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Sport e Prevenzione

Lo sport è parte integrante della nostra società. Spesso però l’attività fisica, che dovrebbe essere finalizzata al miglioramento del corpo, ne è invece una generatrice di problemi. Perciò, se l’attività fisica diventa generatrice di dolore e deformazioni essa perde la sua valenza di formazione per assumere quella di danno per le strutture.
Chiunque pratichi uno sport non può evitare l’insorgere di un trauma. Quando ciò succede istintivamente evitiamo un movimento che fa male e preferiamo un’ atteggiamento confortevole ad una posizione dolorosa. Per sfuggire al dolore il corpo compensa immediatamente secondo il principio di protezione con meccanismi automatici di difesa, così anche i muscoli lontani dal problema iniziale sono fortemente coinvolti nel processo di difesa. Quindi tutto l’apparato muscolo scheletrico è interessato per evitare il dolore.
Esempio:
A seguito di una distorsione di caviglia si attiva una deambulazione alterata (zoppia) per evitare tutti i movimenti rischiosi e dolorosi per l’articolazione lesionata, quindi, una contrazione ipertonica del tricipite surale e degli ischiocrurali per immobilizzare le articolazioni della caviglia e del ginocchio. I muscoli spinali compensano con l’inclinazione automatica del bacino e la spalla opposta si solleva (trapezio) per alleggerire l’appoggio del piede dolorante durante il cammino.
Se gli sport presentano contemporaneamente vantaggi ed inconvenienti, è a questi ultimi che noi dobbiamo rimediare. La ricerca del perfetto equilibrio muscolo scheletrico deve essere il filo conduttore di ogni tentativo di eliminazione dei danni sportivi.
Non può esistere né trucco né alcuna ricetta: la complessità dell’uomo non le permette. Solo l’applicazione di alcuni principi potrà portare a buoni risultati.
Il metodo RPG interviene come approccio terapeutico e preventivo al tempo stesso.
La Rieducazione Posturale Globale creata da Philippe E. Souchard nasce nel 1981 ed è un metodo originale e rivoluzionario di riabilitazione osteomuscolare basato su di un semplice principio: in primo luogo, tutta l’attività muscolare, statica e dinamica, è sempre concentrica e comporta un accorciamento muscolare, per questo bisogna rieducare permanentemente il muscolo in stiramento. L’ RPG fa parte delle discipline terapeutiche che considerano l’essere nella sua globalità e come soggetto attivo dell’atto rieducativi. Osserva l’individuo sia da un punto di vista strutturale che funzionale mirando al ripristino dell’ omeostasi e della riarmonizzazione corporea. Individua le disfunzioni che sono alla base della patologia al fine di eliminare o ridurne le cause. Guida il paziente al proprio ed originale stato di salute.
Ogni muscolo non viene visto isolatamente ma all’interno di un sistema funzionale più complesso: le catene muscolari,un insieme coordinato di muscoli che lavorano in sinergia al fine di realizzare una funzione; per questo la debolezza potrà comportare disturbi, squilibri e compensi in distretti muscolo-scheletrici anche distanti.
La Rieducazione Posturale Globale è un metodo di posture attive e progressive, ottimizzando il tono e restituendo la lunghezza iniziale al muscolo affinché la contrazione non perda di efficacia (cioè potenza, precisione, velocità).
Nella pratica clinica la RPG si basa su:
Individualità: ciascuna persona è unica e si manifesta in forma differente e il trattamento di conseguenza deve essere individualizzato.
Causalità: tutte le aggressioni si compensano per evitare la sofferenza o il dolore, per questo dobbiamo arrivare dal sintomo (dolore) alla causa per poter eliminare totalmente la lesione.
Globalità: per risalire dalla conseguenza alla causa del dolore, è necessario lavorare in modo globale; essere globale significa stirare nello stesso tempo tutti i muscoli della stessa catena.

Stretching Globale Attivo

Lo Stretching Globale Attivo trae i suoi principi dalla Rieducazione Posturale Globale, è la R.P.G. al servizio dello sport e viene usato come prevenzione e trattamento dei disquilibri morfo-posturali riconducibili alla pratica sportiva.
A differenza della R.P.G., usata a scopo terapeutico, lo S.G.A. va applicato sugli atleti, in sostituzione dello stretching classico, a fini preventivi e, quindi, ottenendo un miglioramento della performance, perché lo stretching classico è un lavoro analitico mentre lo S.G.A. è un lavoro globale.
Tra le strutture coinvolte nel controllo della postura, un ruolo determinante è svolto dall’ apparato muscolare, su cui deve essere operata una differenzazione sia sotto l’aspetto anatomico che funzionale.
Partendo da questa distinzione Souchard evidenzia due tipi fondamentali di muscoli: statici e dinamici.
I muscoli della statica sono antigravitari, sono fibrosi ed hanno un forte tono; rappresentano i 2/3 della nostra muscolatura e non cessano mai la loro attività neanche a riposo.
I muscoli della dinamica terminata la loro contrazione, giacchè non sono indispensabili alla posizione eretta, ritornano alla loro decontrazione naturale. Quindi i muscoli della dinamica hanno sempre la tendenza al rilassamento , mentre gli statici all’accorciamento.
Tutti i muscoli statici sono inevitabilmente sottoposti ad una attività contrattile continua e prolungata, questa iperattività esita ineluttabilmente verso una ipertonia ed una retrazione con conseguente riduzione della loro elasticità, una delle componenti più importanti del muscolo .
Entra in gioco in questo momento la differenziazione sulla condotta preventiva da seguire durante la preparazione atletica, privilegiando per essi il lavoro in allungamento, eliminando i compensi che sono conseguenza biomeccanica di ogni tentativo di correzione posturale.
Si interviene in questo modo su due componenti responsabili delle modificazioni della postura : resistenza passiva del tessuto connettivo ed aumento del tono muscolare.
Al fine di influenzare l’ ipertono si sfrutta il riflesso miotatico inverso, è un riflesso protettore che diminuisce la tensione del muscolo quando essa diventa troppo forte e che prende origine da impulsi che si generano dai recettori propiocettivi (organi tendinei di Golgi) che si attivano attraverso la contrazione isometrica eccentrica mentre per agire sulla resistenza passiva si interviene con il fluage (stiramento graduale prolungato nel tempo per ottenere un allungamento definitivo al di là della lunghezza d’ origine)
A differenzia dalle comuni tecniche di stretching, nello S.G.A., riprendendo i concetti sulle catene muscolari che sono propri di Souchard, vengono interessati tutti i segmenti del corpo nello stesso momento attraverso la realizzazione di autoposture che evolvono in maniera dolce e progressiva, con l’interessamento fondamentale della respirazione, verso una posizione finale di massimo allungamento.
Ogni postura ha la specificità di allungare una o più catene muscolari in modo simmetrico, allontanando fra loro i due capi della stessa catena; questo allo scopo di evitare i compensi che renderebbero inefficaci e/o dannose le sollecitazioni in allungamento.In definitiva lo S.G.A. può essere considerato uno strumento di revisione e di riequilibrio delle tensioni muscolari e dei compensi prodotti dall’ allenamento e dalla pratica sportiva, nonchè un ottimo strumento per dare forza attiva ai gruppi muscolari specifici del gesto sportivo.
Tutto ciò si tramuta in una efficace azione di prevenzione nei confronti delle patologie da sovraccarico, ma anche, visto che agisce sulla eliminazione dei compensi e quindi verso l’ economicità del sistema, in un aumento della performance sportiva
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04/11/16
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Trattamento e prevenzione della lombalgia dell’atleta con la rieducazione posturale globale

Al fine di comprendere meglio i fattori predisponenti la lombalgia dell’ atleta è necessario operare una distinzione, ponendo da un lato soggetti che hanno una colonna lombare normale, e allora la lombalgia sarà causata dalla pratica (gestualità) sportiva; vi rientrano pure i disturbi da sovraccarico dell’ articolazione sacro-iliaca che costituiscono i 2/3 della totalità; dall’ altro soggetti che presentano alterazioni congenite (per es. sacralizzazione) e/o acquisite (per es. discopatia) e per queste persone la lombalgia insorgerà più facilmente, specie se il gesto atletico sollecita una struttura anomala.
Con la Rieducazione Posturale Globale cerchiamo di eliminare le conseguenze meccaniche che sempre si accompagnano ad una lombalgia, sia essa acuta o cronica. Come può succedere per esempio nel caso di una accentuazione di curva lombare (iperlordosi), o di inversione della stessa; in entrambi i casi, infatti, tentiamo di ricondurre la morfologia dell’ atleta verso un atteggiamento posturale fisiologico.
Per conseguenze meccaniche intendiamo tutte quelle modificazioni dell’ assetto morfologico e posturale della regione colpita e di tutte le altre regioni che si portano, per esempio, in atteggiamento antalgico; si tratta quindi di compensi, che possono presentarsi, come in questo caso, come conseguenza ad un evento algico (per esempio la lombalgia), o possono essere essi stessi causa di una condizione dolorosa: immaginiamo per esempio che a causa di una rachialgia dorsale si realizzi un compenso che ci obbliga a mantenere l’ elevazione di una spalla, nel tempo questa posizione manifesterà a sua volta una sintomatologia dolorosa a carico della regione cervicale.
In definitiva i compensi sono la ricerca automatica di una soluzione antalgica da parte di quei muscoli antigravitari con chiara vocazione posturale; essi infatti sono chiamati ad un duplice ruolo: quello appunto di mantenere la posizione ed in più di intervenire, naturalmente, nella generazione del movimento e quindi in special modo nella pratica sportiva.
Ne consegue che essi sono sempre assoggettati ad una attività contrattile continua, per cui la loro fisiopatologia sarà inevitabilmente l’ ipertonia e la retrazione che nel tempo determinerà quelle che noi definiamo “disfunzioni”, quelle condizioni cioè dove a causa di uno squilibrio di tensione muscolare si crea una alterazione dei rapporti articolari con modificazione degli assi determinando una riduzione dell’ economia dei movimenti specifici e quindi della performance.
Dovendo essere necessariamente causale, il trattamento riabilitativo dovrà privilegiare il lavoro muscolare attivo in allungamento attraverso la contrazione isotonica eccentrica, realizzando cosi, attraverso il coinvolgimento dei recettori muscolo-articolari, un metodo propriocettivo di inibizione.
Esso avrà così un effetto riflesso sulla componente contrattile, con la realizzazione del riflesso miotatico inverso, ed un effetto meccanico (“fluage”) sulla componente connettivale attraverso il semplice allontanamento delle inserzioni muscolari.
E’ stato infatti descritto un effetto di miofibrillogenesi a livello della giunzione mio-tendinea nei muscoli sottoposti a questo tipo di lavoro eccentrico. Si ottiene inoltre un miglioramento della capacità contrattile dei gruppi muscolari per un effetto trofico che interessa la placca motrice nella giunzione presinaptica e postsinaptica grazie ad un aumento dei recettori dell’ aceticolina.
Uno dei principi cui obbedisce la R.P.G. è quello della globalità, una globalità ovviamente relativa, in quanto rivolta all’ apparato muscolo-scheletrico, che prevede l’ allungamento di tutti i muscoli della stessa catena nello stesso momento, senza permettere i “compensi”, nel pieno rispetto dei principi della fisiologia e della biomeccanica applicate al movimento.

VALUTAZIONE
La valutazione che noi facciamo sull’ atleta è rivolta alla individuazione delle retrazioni muscolari proprie della morfologia del soggetto e delle retrazioni specifiche, prodotte dall’ attività sportiva, responsabili della sintomatologia dolorosa e quindi in relazione con essa.
In questa esposizione mi occuperò del trattamento di quelle lombalgie che costituiscono, come già detto, i 2/3 del totale e che sono il risultato di un conflitto a carico dell’ articolazione sacro-iliaca, provvista di pochi gradi di mobilità vista la sua funzione di adattamento, e che possono esitare in un blocco funzionale o in una modificazione dell’ asse fisiologico, provocando quindi una sofferenza delle strutture legamentose e muscolari e quindi un quadro algico in questo distretto.
Secondo quanto proposto da Kapandji, la morfologia corretta della regione lombo-sacrale e sacro-iliaca vede una inclinazione del sacro tra i 30° (uomo) e i 35° (donna), una inclinazione del bacino tra i 60° (uomo) e i 70° (donna), tale angolo è formato dall’ incontro di due rette, una orizzontale e una che va dal pube al promontorio del sacro; infine l’ angolo lombo sacrale di circa 140°.
Il bacino è continuamente sottoposto a ripetute forze di torsione attorno al suo asse frontale, infatti nella deambulazione ma naturalmente soprattutto nella corsa l’ arto che sta avanti porta l’ iliaco dello stesso lato in retroversione, mentre l’ arto che sta indietro porta il suo iliaco in antiversione, queste due forze di torsione lavorano perciò in direzioni opposte.
E’ necessario quindi un sistema che ammortizzi e scarichi queste forze che è rappresentato proprio dalle articolazioni sacro-iliache.
Sia per la conformazione delle faccette articolari, sia per la modalità con cui il sacro si incastra tra i due iliaci, sia infine per effetto delle forze muscolari che la controllano (massa comune posteriormente e muscolo iliaco attraverso delle diramazioni che arrivano alla sua faccia anteriore), la fisiopatologia della sacro-iliaca potrà essere solo l’ orizzontalità del sacro e gli iliaci “relativi” che però per motivi di tempo non saranno trattati in questo lavoro.
Si possono presentare tre casi di orizzontalità del sacro in base all’ associazione con il bacino:

BACINO NORMALE CON SACRO ORIZZONTALE.
BACINO ANTIVERSO CON SACRO ORIZZONTALE (RISPETTO AL BACINO.
BACINO RETROVERSO CON SACRO ORIZZONTALE (RISPETTTO AL BACINO.

TRATTAMENTO
Gli obiettivi del trattamento devono essere:

Globalità – far assumere al corpo una determinata posizione (postura) tendente a fare allungare tutti i gruppi muscolari delle catene muscolari responsabili delle retrazioni, nello stesso momento, evitando il realizzarsi dei compensi.
Lavoro attivo – Requisito indispensabile affinchè si possa realizzare il “rilasciamento tonico” attraverso il riflesso miotatico inverso e perché tutte le correzioni non rimangano solo come riallineamento biomeccanico, ma vengano integrate dai meccanismi automatici deputati al controllo e al mantenimento della postura.
Non dolore – L’ inizio della postura deve permettere al paziente di essere in assenza di dolore e durante la stessa la ricerca del dolore “qualitativo”, comunque domato, deve indirizzare verso la scelta delle adeguate manovre terapeutiche.
Trazione assiale e decompressione articolare – Attraverso interventi manuali bisogna favorire l’ allungamento, nel senso longitudinale, dei muscoli che controllano la regione lombo-sacrale e sacro-iliaca; questa manovra deve favorire pure una decompressione delle articolazioni intervertebrali specie a livello della zona lombo-sacrale.
Verticalizzazione del sacro – Già dalla prima trazione manuale del sacro bisogna favorire la sua verticalizzazione per ridurre il “pinzamento” delle articolazioni lombo-sacrali e mantenerla durante tutta la postura attraverso l’ appoggio al suolo o il mantenimento manuale.

Apertura d’ angolo coxo-femorale
In questa postura si ha la possibilità di allungare in modo specifico i seguenti gruppi muscolari: adduttori delle anche, rotatori interni delle anche, ileo-psoas, iliaco, retto femorale.

Analizziamo separatamente i tre casi di orizzontalità del sacro.

BACINO NORMALE CON SACRO ORIZZONTALE:

Trazione manuale longitudinale del sacro per favorire il suo posizionamento in appoggio dorsale al suolo e l’ appianamento della curva lombare.
Chiedere l’ allungamento progressivo degli arti inferiori, impedendo il compenso di iperlordosi lombare e riprendendo più volte se necessario la trazione del sacro per mantenerlo fino alla fine in appoggio al suolo.

BACINO ORIZZONTALE CON SACRO ORIZZONTALE:

Trazione manuale longitudinale del sacro per favorire il suo posizionamento in appoggio dorsale al suolo e l’ appianamento della curva lombare.
Insistere, progredendo verso l’ abduzione, sui muscoli che con la loro retrazione nella prima parte della postura provocano l’ iperlordosi lombare (adduttori delle anche), e nella seconda parte con l’ allungamento degli arti inferiori l’ iperlordosi lombare, l’ antiversione del bacino e l’ orizzontalità del sacro (ileo-psoas, iliaco e retto femorale).
Riprendere più volte la trazione del sacro perche la tendenza a perdere la sua verticalizzazione sarà più importante.

BACINO VERTICALE CON SACRO ORIZZONTALE
In questi casi (molto frequenti) la morfologia della regione lombo-sacrale e sacro-iliaca denuncerà una rettificazione o addirittura una inversione lombare, una iperlordosi bassa a livello L5-S1 con pinzamento posteriore e un sacro orizzontale in rapporto al bacino.

Trazione manuale longitudinale del sacro per favorire il suo posizionamento in appoggio dorsale al suolo.
Progredire verso l’ allungamento degli arti inferiori, facilitando nella seconda parte della postura, l’ antiversione del bacino, ma impedendo al sacro di perdere il suo posizionamento in verticalità. A questo scopo sarà ancora necessario riprendere più volte la trazione del sacro durante l’ evoluzione della postura.

In tutti e tre i casi può essere utile posizionare sotto al sacro un piccolo rialzo dello spessore massimo di 5 mm, al fine di incoraggiare la correzione con uno stimolo in ipercorrezione

Chiusura d’ angolo coxo-femorale
In questa postura si insiste meglio sui seguenti gruppi muscolari: spinali, massa comune, glutei e pelvi-trocanterici, ischiotibiali, gemelli e soleo.
Viene utilizzata in tutti i casi in cui esiste una responsabilità (retrazione) di glutei e pelvi-trocanterici che provocano la retroversione del bacino, di spinali e massa comune che concorrono a provocare rispettivamente iperlordosi lombare e orizzontalità del sacro.

Messa in tensione progressiva di tutta la catena posteriore
Mantenimento del sacro con opposizione manuale, trazioni manuali tendenti ad allungare spinali e massa comune.
Appoggio manuale della mano a livello dell’ occopite per favorire il lavoro attivo eccentrico.
Progredire verso la chiusura dell’ angolo coxo-femorale.
Nella sequenza successiva porre una pedana con una inclinazione per favorire la chiusura dell’ angolo tibio-astragalico e potere quindi progredire verso l’ estensione delle gionocchia.

Queste strategie non consentono certo di ottenere ampie correzioni in gradi, ma permettono certamente la possibilità di ottenere la liberazione del blocco funzionale determinatosi a livello della sacro-iliaca e il riposizionamento in una condizione più fisiologica del sacro attraverso la liberazione delle tensioni legamentose e muscolari che fissano la “lesione”.

PREVENZIONE CON LE AUTOPOSTURE DELLO “STRETCHING GLOBALE ATTIVO”
Sempre utilizzando gli stessi principi della R.P.G. Ph. Souchard ha codificato 9 autoposture da utilizzare sia durante la preparazione atletica in alternativa allo stretching tradizionale, che autonomamente come attività di prevenzione delle patologie da sovraccarico e quindi anche delle lombalgie.
Ogni autopostura ha la specificità di allungare una catena muscolare in modo simmetrico, allontanando fra loro i due capi della stessa catena; questo allo scopo di evitare i compensi che renderebbero inefficaci e/o dannose le sollecitazioni in allungamento (vedi stretching tradizionale).
In definitiva lo S.G.A. può essere considerato uno strumento di revisione e di riequilibrio delle tensioni muscolari e dei compensi prodotti dall’ allenamento e dalla pratica sportiva, nonchè un ottimo strumento per dare forza attiva ai gruppi muscolari specifici del gesto sportivo.
Tutto ciò si tramuta in una efficace azione di prevenzione nei confronti delle patologie da sovraccarico, ma anche, visto che agisce sulla eliminazione dei compensi e quindi verso l’ economicità del sistema, in un aumento della performance sportiva.
Infine due sono gli approcci che utilizziamo, uno terapeutico attraverso la Rieducazione Posturale Globale che richiede:

La presenza di patologia.
Il trattamento individuale.
L’ intervento manuale del fisioterapista.

L’ altro preventivo attraverso lo Stretching Globale Attivo:

Autoposture in gruppo da praticare prima e dopo l’ attività sportiva.
In alternativa dello stretching tradizionale.

Con l’ obiettivo di:

Migliorare l’ elasticità muscolare e quindi la forza attiva e l’ escursione articolare.
Prevenire le patologie da sovraccarico

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04/11/16
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4 Dicembre 2016
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Effetti di un programma multimodale in runner con dolore femororotuleo

Il dolore femororotuleo (PFP) rappresenta uno dei principali disturbi nei runner. Le forze compressione a livello dell’articolazione femororotulea (PFJ) possono essere anche 4,5 volte il peso corporeo durante la corsa. Inoltre, il vertical loading rate (VLR) della forza di impatto è maggiore nei runner con PFP rispetto ai runner di controllo. I runner con PFP possono presentare anche un alterato controllo dinamico dei segmenti prossimali. Alcuni consigli come incrementare la cadenza o modificare il contatto al suolo da un appoggio di tallone a un appoggio di avampiede/mesopiede potrebbero essere utili nel ridurre gli stress meccanici della PFJ durante la corsa e, di conseguenza, i sintomi.
L’obiettivo di questo studio è stato valutare gli effetti di un programma di riabilitazione multimodale di 8 settimane su sintomi, forza e VLR in 21 runner con PFP.
Alla valutazione iniziale sono stati valutati il dolore, la funzionalità, la forza muscolare dei muscoli posterolaterali di anca e quadricipite, la ground reaction force (le variabili di interesse sono state la VLR istantanea, media e massima) e lo schema di appoggio del piede durante la corsa su treadmill. I partecipanti sono stati poi sottoposti a un programma di riabilitazione di 8 settimane composto da elementi specifici (raccomandazioni) e non specifici (programma di esercizi) della corsa. Per ridurre lo stress a livello della PFJ, è stato chiesto ai runner di aumentare la cadenza, ridurre il rumore durante l’appoggio e modificare il contatto con il suolo da un appoggio di retropiede a un appoggio di avampiede o mesopiede. Inoltre, sono state date delle raccomandazioni su come gestire i sintomi in modo appropriato durante la corsa (aumentare la frequenza degli allenamenti, ma ridurre la distanza giornaliera, la velocità, evitare le discese, non superare un dolore 2/10 durante la corsa e recuperare i sintomi entro 60 minuti dal termine dell’allenamento). Il programma di esercizi, diviso in 4 fasi, aveva l’obiettivo di migliorare la forza, la resistenza e il controllo dei muscoli prossimali.
Al termine del programma di riabilitazione, 16 runner hanno riportato un successo del trattamento, 3 un miglioramento lieve o moderato e 2 nessun cambiamento. E’ stato evidenziato un miglioramento statisticamente significativo e clinicamente rilevante nella funzionalità e nel dolore. Nonostante il miglioramento nei sintomi e nella funzionalità, non sono stati osservati cambiamenti nella forza. La VLR istantanea e la VLR media si sono ridotte significativamente del 13.5% e del 17.8% dopo il programma di riabilitazione. I pazienti che non hanno riportato un miglioramento non hanno mostrato una riduzione dell VLR. Una correlazione significativa è stata trovata tra il miglioramento della funzionalità e il cambiamento della VLR. La cadenza è aumentata dopo il trattamento del 3.7%.
In conclusione, un programma di trattamento multimodale che comprenda esercizi di rinforzo e di controllo motorio dell’arto inferiore e strategie di running retraining potrebbe essere efficace nel ridurre i sintomi e migliorare la funzionalità nei runner con PFP. I cambiamenti osservati nella VLR potrebbero giustificare i miglioramenti.
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Rinforzo dei muscoli posterolaterali di anca vs rinforzo del quadricipite nel dolore femororotuleo

Il dolore femororotuleo (PFP) rappresenta la diagnosi più frequente dell’arto inferiore tra i soggetti attivi anche se, per la natura multifattoriale, un trattamento ottimale non è stato ancora definito. Storicamente, l’eziologia del PFP è stata attribuita ad un impairment del quadricipite. Nonostante la possibilità di rinforzare selettivamente il vasto mediale obliquo sia stata messa in discussione, numerosi studi clinici hanno evidenziato come il rinforzo del quadricipite migliori questo disturbo. Negli ultimi anni, la ricerca ha suggerito una possibile origine prossimale del problema; in particolare, una rotazione interna e un’adduzione di anca eccessive (per un impairment dei muscoli rotatori esterni, abduttori ed estensori di anca) potrebbero contribuire ad alterare il tracking rotuleo.
L’obiettivo di questo studio è stato confrontare l’efficacia immediata e nel breve termine del rinforzo dei muscoli posterolaterali di anca e del rinforzo del quadricipite in soggetti con PFP.
Sono stati inclusi 36 pazienti con diagnosi clinica di PFP (dolore retrorotuleo/perirotuleo, riproduzione del dolore durante l’esecuzione di attività normalmente associate a questa condizione, sintomi presenti da più di 6 mesi) e 18 sono stati assegnati al gruppo di esercizi di rinforzo dei muscoli posterolaterali di anca, 18 al gruppo di esercizi di rinforzo del quadricipite. I partecipanti hanno effettuato il programma di esercizi, supervisionati da un fisioterapista, 3 volte alla settimana per 8 settimane.
L’analisi dei risultati, effettuata al termine del programma di esercizi e al follow up a 6 mesi, ha evidenziato un miglioramento nel dolore (VAS) e nello stato di salute (WOMAC) in entrambi i gruppi. La riduzione del dolore e il miglioramento nello stato di salute sono stati maggiori nel gruppo che ha effettuato esercizi di rinforzo per i muscoli posterolaterali di anca.
I risultati di questo studio, anche se il numero relativamente piccolo e l’omogeneità dei pazienti inclusi potrebbero limitare la generalizzazione a popolazioni differenti, coerenti con altre indagini recenti, evidenziano come il rinforzo dei muscoli posterolaterali di anca rappresenti un approccio di trattamento valido nei soggetti con PFP
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STABILIZZAZIONE FUNZIONALE
I fattori prossimali, come una debolezza o un deficit del controllo motorio dei muscoli posterolaterali di anca e del troco, potrebbero avere un ruolo importante nell’insorgenza del dolore femororotuleo (PFP). Infatti, alcuni studi hanno evidenziato un aumento dell’adduzione e della rotazione interna di anca e della flessione ipsilaterale di tronco durante l’esecuzione di task funzionali. Inoltre, i soggetti con PFP effettuano attività in carico con flessione di anca e flessione anteriore di tronco minori, con un aumento di attivazione del quadricipite e un conseguente stress articolare femororotuleo maggiore (come descritto da Powers in precedenti studi).
L’obiettivo di questo studio clinico è stato confrontare in atleti amatoriali di sesso femminile gli effetti di un trattamento indirizzato al rinforzo dei muscoli posterolaterali di anca e al miglioramento del controllo motorio dell’arto inferiore e del tronco (definito dagli autori training di stabilizzazione funzionale, FST) con un trattamento incentrato principalmente al rinforzo del quadricipite (training tradizionale, ST) sul dolore, la funzionalità, la cinematica e la forza. Il programma di esercizi è stato effettuato 3 volte alla settimana per 8 settimane, supervisionato da un fisioterapista.
I risultati dello studio hanno evidenziato una riduzione del dolore in entrambi i gruppi al termine delle 8 settimane e ad un follow up a 3 mesi. La riduzione del dolore è stata maggiore nel gruppo FST. Solamente i pazienti del gruppo FST hanno mostrato un miglioramento nel test funzionale single-leg triple hop, una riduzione nella flessione ipsilaterale del tronco, nell’adduzione di anca, nell’adduzione di ginocchio e un aumento nella flessione di anca e nella flessione anteriore del tronco.
I risultati di questo studio sono coerenti con studi precedenti. Un trattamento multimodale nei soggetti con PFP che includa esercizi di rinforzo e controllo motorio del tronco, dell’anca, del ginocchio e strategie per migliorare l’allineamento dell’arto inferiore è più efficace di un trattamento indirizzato esclusivamente al rinforzo del quadricipite.
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La disfunzione posturale – Approccio integrato

Premesse generali

Quello che comunemente viene chiamato “mal di schiena” (in inglese low back pain) ha rappresentato un grave problema medico del secolo scorso ed è destinato a diventare vera emergenza sanitaria del ventunesimo. Infatti la lombalgia è divenuta negli ultimi anni una delle patologie più diffuse nei paesi industrializzati come si evince dai dati epidemiologici e dai riscontri relativi alla spesa sanitaria dei principali paesi.

Il paradosso è rappresentato dal fatto che se oggi, grazie ai progressi della scienza, sono possibili all’uomo imprese fino a poco tempo fa solo immaginabili (si pensi alle imprese spaziali o alla possibilità di manipolare la materia atomica) e la medicina riesce oggi a curare patologie prima mortali, per la sindrome lombalgica non si sono evidenziati progressi ma anzi, la disabilità ad essa correlata è in costante aumento.
Parallelamente la medicina riabilitativa ha cercato, con risultati non sempre brillanti, di dare delle soluzioni al problema proponendo diversi tipi di approccio sia al sintomo dolore che alla problematica anatomica.
Infatti la prima importante premessa da fare è che troppo spesso ancora il dolore lombare riferito dal paziente viene erroneamente individuato come la patologia su cui intervenire,mentre questo rappresenta solo un sintomo le cui cause e quindi la cui origine vanno cercate altrove, nella disfunzione posturale.
La tendenza invece è quella di occuparsi del sintomo, rimosso il quale il paziente si sente guarito e purtroppo viene ritenuto tale dagli addetti ai lavori, salvo poi ripresentarsi con riacutizzazioni successive che altro non fanno che aggravare il problema, peggiorarlo e rendere il soggetto fortemente disabile.
In effetti, come osservano molti Autori, il trattamento delle dorsalgie (intese come dolori al rachide) è empirico ed ha un alto tasso di insuccesso anche se di fatto molti medici e terapisti sono riluttanti ad ammetterne i limiti.

Cenni epidemiologici

Per capire la reale portata del problema basti pensare che si ritiene che la lombalgia colpisca dal 60% al 80% degli adulti in qualche momento della vita(Framer, 1988).
Tale sindrome è in costante aumento in tutti i paesi occidentali ma è ugualmente presente nei paesi in via di sviluppo,ciò che colpisce però è la disabilità conseguente alla malattia: in Svezia dal 1952 al 1987 le disabilità permanenti dovute a lombalgia sono aumentate del 6000% (Nachemson, 1996).
Infatti il problema della sindrome lombalgica si presenta con sovrapponibile incidenza sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo,le popolazioni delle società meno sviluppate sono affette da lombalgia in egual misura rispetto alle popolazioni occidentali ma sviluppano una minor disabilità.
Questo fa intuire come il problema abbia una forte componente culturale e psico-emotiva per quanto concerne l’instaurarsi di disabilità,tutta da ricercarsi nelle nuove dinamiche delle strutture sociali occidentali.
Semplificando molto si può affermare che in condizioni di svantaggio sociale non potendo permettersi il “lusso” di un fattore così invalidante lavorativamente si tende, per necessità, a ridimensionare molto la portata dell’evento algico e ciò concorre a sviluppare una minor disabilità dello stesso.
Esiste quindi a ragion veduta una co-presenza di fattori psicosomatici, non si può vedere la lombalgia solo come un “disturbo meccanico delle strutture muscoloscheletriche o della funzione del rachide” anche sé necessariamente le basi fisiche sono di natura meccanica, nel senso che i sintomi si sviluppano dal sistema muscoloscheletrico e variano con l’attività motoria. E’ implicito come questa affermazione influenzi pesantemente sia il decorso naturale della malattia che l’approccio riabilitativo ad essa. Già Platone chiariva come “non bisogna mai tentare di curare il corpo senza l’anima”.

Approccio e revisione critica

Esistono molte classificazioni delle lombalgie, che qui non andremo ad elencare,soffermandoci invece sul sintomo dolore, sulle evidenze scientifiche attualmente disponibili e sulle metodiche di trattamento che hanno dimostrata efficacia.
Il dolore può essere generato da diverse strutture del tratto lombare (Bogduk e Twomey, 1991;Merskey e Bogduk, 1994): capsule delle faccette articolari,legamenti e fasce muscolari, disco intervertebrale, vertebre, dura madre e guaine delle radici nervose nonché i muscoli.
Se un muscolo si contrae in condizioni ischemiche, il dolore si sviluppa entro un minuto. L’utilizzo del muscolo può in questo caso portare ad una ridotta tensione d’ossigeno,quindi acidosi e catabolismo locale dei metaboliti. Questi determinano un’incremento della sensibilità allo stiramento ed un’incremento del tono muscolare. Il non uso rende questi eventi fisiologici più marcati, mentre l’allenamento li attenua. Da ciò la spiegazione del fatto che, contrariamente a quanto veniva proposto nel passato, il riposo a letto è un grave errore terapeutico nel trattamento del dolore alla colonna.
Un altro errore ormai appurato sta nella troppa enfasi che è stata data in passato all’anatomia e alla patologia “strutturale”, molti manuali dei terapisti si focalizzano ancora sulla limitazione del movimento ma lo studio della compromissione fisica ha riscontrato che la flessione lombare è più o meno normale nei pazienti con lombalgia.
L’ampiezza del movimento è una delle misure più grossolane della funzione della colonna vertebrale e si potrebbe perdere il punto della situazione, infatti non è sufficiente a spiegare e determinare l’entità sintomatologica (quadri simili da questo punto di vista non hanno medesima corrispondenza del sintomo dolore).
Il mal di schiena è una disfunzione muscoloscheletrica e il sistema locomotore coinvolge sia le funzioni muscoloscheletriche che quelle neuromuscolari.
MacDonald (1988) classificando le possibili disfunzioni (alterati pattern di movimento,alterata funzione muscolare, alterazione dei tessuti molli da funzione autonomica alterata, alterazioni neurofisiologiche e psicofisiologiche) ha stabilito che, essendo questi tutti elementi integrali di un’unità funzionale, la disfunzione li colpisce tutti, in grado variabile.
Quindi l’approccio tradizionale del problem solving, per il quale si deve trattare quello che “appare” dal semplice esame obbiettivo non è sufficiente a risolvere il problema.
Questo perché fattori psicosociali ed economici influiscono pesantemente sulla prognosi, soprattutto per quanto riguarda il paziente cronico. E’ il concetto biopsicosociale di malattia, che stà acquisendo sempre maggior importanza, secondo cui, parallelamente alla cronicizzazione del dolore, si assiste ad una variazione del comportamento del paziente.
Dal problema fisico si può manifestare sofferenza psicologica,con l’instaurarsi del cosiddetto “comportamento da malato” fino all’accettazione di tale ruolo di malato definitivamente assunto dal paziente con lombalgia cronica (Waddel e altri).
Come giustamente sottolineato da Deyo, quindi, il punto focale su cui impostare il programma terapeutico del dolore cronico da disfunzione posturale stà nel recupero della funzione: per raggiungere tale obbiettivo si deve favorire il coinvolgimento del paziente nella gestione del problema ed educarlo a comprendere quali possono essere le situazioni di rischio generali e personali.
Gli strumenti a disposizione del riabilitatore sono molti, ma ve ne sono alcuni da rivedere in base alle nuove evidenze.
L’utilizzo della terapia fisica strumentale (che è sicuramente una pratica comune nel trattamento delle lombalgie) non ha dimostrato, nei molti studi fatti, nessuna reale efficacia sintomatologia.
L’ultrasuonoterapia è sicuramente tra le più utilizzate per la sua azione antiflogistica,diversi studi avanzano però perplessità, in quanto l’effetto termico causato dall’impiego di tale terapia può provocare un’aumento dell’edema,facilitando così fenomeni di compressione ed aumento del dolore (Gnatz,1989; Lehmann,1974).
Altra terapia di largo impiego risulta essere la ionoforesi,Fronte esprime però dubbi sul fatto che “a livello della colonna resta difficile pensare ad una migrazione del farmaco fino alle articolazioni posteriori del rachide lombare” (1996).
Altro strumento molto utilizzato risulta essere la stimolazione elettrica nervosa transucatea (TENS):in letteratura esistono molti studi che riferiscono risultati soddisfacenti con questa terapia, ma non sono stati eseguiti mettendola a confronto con terapie casuali.
Negli studi in cui sono state messe a confronto con gruppi controllo o con altre terapie non si sono dimostrate differenze significative.
Già Thorsteinsson a seguito di uno studio condotto nel 1977, era stato uno dei primi a suggerire il notevole effetto placebo delle TENS, ma è di Deyo (1990) lo studio più approfondito in tal senso e conferma pienamente tale ipotesi.
Solo nella lombalgia cronica qualche efficacia sembra essere accreditata alle TENS (Nachemson, 1996) ma poiché tale terapia induce analgesia a breve termine,e quindi sembra fornire più un sollievo sintomatico che un miglioramento funzionale, deve sempre esservi abbinato esercizio attivo.
Per quanto attiene alle metodiche riabilitative possiamo citarne diverse: Cyriax, Back School, Maitland, McKenzie, RPG, osteopatia, chiropratica, terapia manuale secondo Bienfait, Maigne, Approccio sistemico di Perfetti, Manipolazione Neuroconnettivale, Trainig autogeno e altre tecniche di rilassamento.
Il gran numero di proposte fa intuire la reale complessità del problema, e certo ognuna delle metodiche presenta spunti interessanti e validi ma non esistono molti studi scientifici in grado di validarne l’efficacia, anche se due studi hanno evidenziato come i “McKenzie exercises” possono produrre alcuni miglioramenti a breve termine della lombalgia acuta (Koes et al., 1991; Faas, 1996).

Conclusioni

Quanto detto rende possibile trarre alcune considerazioni, primo fra tutti che troppo spesso si utilizzano terapie che dal punto di vista scientifico non hanno saputo dimostrare una reale efficacia terapeutica. Altre,pur evidenziando una certa validità, vengono spesso impiegate in modo improprio non considerando l’obbiettivo terapeutico finale che consiste nel trattamento della disfunzione posturale.
Vanno quindi privilegiate le proposte riabilitative più globali e gli esercizi più funzionali (maggior attenzione al riequilibrare gli effetti delle tensioni attive e passive piuttosto che al rinforzo o rilassamento analitico dei singoli muscoli).
Inoltre le Linee Guida internazionali ribadiscono l’interesse delle terapie attive rispetto a quelle passive,privilegiando le procedure di rieducazione e riadattamento funzionale, il concetto di schema corporeo e di reinserimento di corretti pattern di movimento nella gestualità globale e non ultimo, ma anzi di peculiare importanza, l’educazione del paziente e la prevenzione attiva della disfunzione posturale nelle ADL.
Come farlo è a discrezione del riabilitatore in base alle sue conoscenze tecniche e al suo bagaglio di esperienze,ma obbligatoriamente tenendo conto di quali sono i reali obbiettivi del trattamento sulla base delle nuove evidenze.
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La colonna lombosacrale – “Anatomofisiologia e biomeccanica”

Introduzione
La colonna vertebrale è costituita da segmenti ossei sovrapposti fra loro definiti vertebre: 7 vertebre cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali che costituiscono l’osso sacro, e 3 o 4 coccigee che costituiscono il coccige. E’ paragonabile ad una colonna molto flessibile a snodi ancorata al sacro che è sottoposta a carichi di varia natura: come quello di compressione assiale, di trazione di taglio di torsione di flessione.
La colonna è sostenuta da formazioni muscolo-tendinee e legamentose che cercano di equilibrare le varie forze alle quale è sottoposta.
La colonna nel suo complesso ha molteplici funzioni:
• Sostegno: è il vero pilastro centrale del tronco, nelle zona cervicale e lombare occupa quasi una posizione centrale nel tronco per sostenere testa e visceri, mentre nella zona toracica è spostata leggermente indietro dagli organi mediastinici.
• Movimento: alla colonna sono ancorati testa e cingoli nonché moltissimi muscoli che permettono i movimenti nello spazio.
• Contenimento: e protezione del midollo spinale che decorre nel suo astuccio osseo inestensibile assialmente.
La colonna vertebrale presenta in sezione sagittale quattro curvature due a convessità anteriore (lordosi) cervicale sacrale, due a convessità posteriore (cifosi) toracica e sacrale. La gravità ed il peso degli organi tenderebbe ad accentuare tali curve se non intervenissero le strutture muscolari, prevertebrali, addominali, paravertebrali, a mantenere tale conformazione.
Tale particolare conformazione anatomica è fondamentale poiché aumenta la resistenza alla compressione assiale della colonna, visto che è dimostrato che la sua resistenza è proporzionale al quadrato del numero delle sue curve (n°) più uno. Quindi va da se che una colonna con due raddrizzamenti avrà una resistenza alla compressione assiale di circa la metà di una colonna normale.
In questo breve lavoro ci soffermeremo maggiormente sulla cerniera lombosacrale,da un punto di vista anatomico biomeccanico e fisiopatologico. Tale struttura è spesso oggetto di trattamenti fisioterapici, è quindi necessario che il riabilitatore abbia una completa padronanza di questo delicato e complicato distretto corporeo.

Cenni anatomofisiologici
Le vertebre
L’unità funzionale della colonna è costituita da due vertebre adiacenti dal disco intervertebrale e dai tessuti molli interposti.
La vertebra presenta la conformazione interna tipica delle ossa brevi è costituita anteriormente da un corpo vertebrale (soma) che presenta una corticale di osso denso (compatto) che racchiude osso spugnoso.
La corticale superiore e inferiore del corpo viene definita piatto ricoperto da cartilagine ialina (articolare). Il piatto vertebrale è più spesso al centro dove si trova la cartilagine mentre la parte periferica presenta un rilevo detto orletto marginale derivante da un nucleo di ossificazione epifisario che si salda al corpo della vertebra durante la pubertà. La mancata ossificazione causa la cosiddetta malattia di Schauermann.(1) La parte posteriore del corpo costituisce parzialmente la parte anteriore del forame di coniugazione che permette il passaggio dei nervi spinali. (Fig.1 )
Posteriormente presenta un arco posteriore in cui sono fissate dall’avanti all’indietro: due peduncoli ds e sn a forma di lamina che uniscono il corpo all’arco vertebrale i processi articolari superiori e inferiori, che si articolano che si articolano con gli omonimi delle vertebre sopra e sottostanti; i processi trasversi, che nel tratto lombare sono particolarmente pronunciati e prendono il nome di processi costi formi, e infine troviamo le lamine ds e sn che si uniscono a formare in processo mediano che si porta posteriormente denominato apofisi spinosa.
Fra corpo e arco viene quindi a delimitarsi uno spazio detto foro vertebrale che permette il passaggio del midollo spinale.
In sezione frontale il corpo vertebrale presenta delle travate di osso spongioso che si irradiano secondo linee di forza verticali che uniscono i due piatti superiore ed inferiore; e orizzontali che uniscono le due corticali laterali.
In sezione sagittale si evidenziano anche due sistemi di fibre a ventaglio: quello superiore parte dal piatto superiore e si dirige passando per i peduncoli fino ai processi articolari superiori e all’apofisi spinosa; quello inferiore parte dal piatto inferiore e si dirige attraverso i peduncoli ai processi articolari inferiori e all’apofisi spinosa.
L’incrocio di questi sistemi trabecolari da un’elevata resistenza in quasi tutto il corpo ma nella zona anteriore esiste una zona dove vi sono solo travate verticali. Tale zona di minor resistenza è spesso responsabile della fratture a cuneo causate da compressioni assiali. Vari studi mostrano che una forza compressiva di 600 Kg causa una frattura da schiacciamento (cuneo) nella zona anteriore della vertebra ma per schiacciare totalmente tutto il corpo vertebrale sono necessari almeno altri 200 Kg.(2) La zona di maggior resistenza è invece la parte posteriore del corpo e dei peduncoli tant’è che viene definita da alcuni Autori (Decoulx, Rieunau) il muro posteriore.(3)
Il corpo vertebrale con l’invecchiamento diventa più rigido è in grado di immagazzinare meno energia quindi più sottoposto al rischio di frattura anche senza traumatismi (crolli osteoporotici).
Nella colonna lombare si apprezzano alcune differenze: il corpo vertebrale è più esteso in larghezza, in senso anteroposteriore ed è più alto; l’apofisi spinosa è molto grande e si porta direttamente indietro.
La quarta e quinta vertebra lombare a causa delle forti connessioni con l’iliaca (legamenti ileo lombari) possono essere considerate come il tetto del bacino formando un collegamento statico fra rachide e bacino.
Mentre la terza lombare che si trova all’apice della lordosi lombare, presenta un arco posteriore molto sviluppato funziona come un relais muscolare tra i fasci muscolari a provenienza iliaca (lungo del dorso). E’ la prima vertebra veramente mobile della colonna lombare.
Il periostio vertebrale è innervato dal nervo sino vertebrale che ha la misura di un grosso filo ed è formato dalla congiunzione di una radice spinale e da una radice simpatica. La radice spinale dal nervo dalla sua uscita dal foro di coniugazione o dalla branca anteriore o posteriore. L’altra radice proviene dal ramo comunicante bianco vicino, spesso soprastante.

L’osso sacro
A seguito delle vertebre lombari si trova l’osso sacro che deriva dalla fusione dei cinque segmenti primitivi delle vertebre sacrali. Insieme alle due ossa dell’anca ed al coccige forma il bacino. (Fig.2)
Nell’insieme ha una forma a piramide quadrangolare con la base in alto. Tale base forma con la 5° lombare un angolo a convessità anteriore detto promontorio. Tale forma dovuta alla rapida diminuzione della dimensione delle vertebre sacrali e coccigee dipende dal fatto che questo tratto di colonna non deve sostenere alcun peso. Il sacro è percorso dal canale sacrale, l’ultima parte del canale vertebrale. Nella faccia anteriore e posteriore il sacro presenta i fori sacrali anteriori e posteriori che permettono il passaggio dei nervi spinali sacrali.


La faccia posteriore convessa sulla linea mediana presenta la cresta sacrale media, data dalla fusione dei processi spinosi delle vertebre sacrali. Lateralmente si trovano le creste sacrali intermedie destra e sinistra derivate dalla fusione dei processi articolari delle vertebre sacrali. Tali creste terminano in basso con un’acuta sporgenza il corno sacrale. A lato delle creste troviamo bilateralmente i quattro fori sacrali posteriori che danno il passaggio ai rami posteriori dei nervi spinali sacrali.
Lateralmente si trovano le creste sacrali laterali dalla fusione dei processi trasversi.
Le facce laterali presentano la superficie articolare per l’osso dell’anca la faccia auricolare, dietro la quale si trova la tuberosità sacrale una superficie che da impianto a molti legamenti.
La base del sacro si articola con la quinta lombare, posteriormente presenta l’orifizio superiore del canale sacrale. Lateralmente presenta due superfici triangolari le ali del sacro. (1)
Il sacro, per la sua conformazione, può essere considerato come un cuneo che s’incastra tra le due ali iliache sul piano frontale e sul piano trasversale. Si tratta di un sistema auto-bloccante: maggiore è la risultante delle forze discendenti tanto più il sacro è bloccato tra le ali iliache (Snijders et al., 1993, 1997; Vleeming et al., 1990, 1997). Un altro meccanismo di stabilizzazione sono rappresentati dalla stabilità articolare basata sugli attriti a livello delle auricole (form closure) e dalla forza addizionale di chiusura sotto carico dinamico basata sulle strutture miofasciali (force closure). La stabilità del sacro è inoltre garantita dalla presenza di molti legamenti che saranno esposti in seguito.

Il disco intervertebrale
Il disco intervertebrale è costituito da fibrocartilagine che si riscontra anche in altre zone come la sinfisi pubica, la sincondrosi fra prima costa e sterno, così come nei menischi articolari.
Questa tipologia di cartilagine è una forma di transizione tra il tessuto connettivo denso e la cartilagine ialina; è costituita da fasci fibrosi di connettivo tipo I immersa in una scarsa matrice cartilaginea; è inoltre priva di involucro il pericondrio.(4)
La fibrocartilagine che costituisce il disco intervertebrale viene denominata anello fibroso, essa si continua con la cartilagine ialina delle vertebre adiacenti nonché dei legamenti spinali.
E’ costituito da una connessione di fasci fibrosi concentrici con un decorso obliquo e incrociato rispetto a quelli adiacenti. Il decorso di tali fibre cambia da verticali in periferia del disco a orizzontali al centro.
L’anello fibroso sta all’esterno del disco mentre al suo interno si trova una massa gelatinosa ellissoidale, costituita da tessuto cordoide detta nucleo polposo.
E’ un gel trasparente costituito dall’88% d’acqua ricco in acido ialuronico e fortemente idrofilo la cui funzione è quella di legare grandi quantità di acqua e limitarne l’uscita quando il disco è posto sotto pressione(5).
Tale composizione chimica e strutturale del disco fa si che il nucleo sia mantenuto sotto costante pressione e la rete di collagene sotto costante tensione che consente ai dischi di non venire compressi sottocarico. La pressione all’interno del nucleo non è quindi nulla anche quando la colonna non è sottoposta a carichi e tale compressione è appunto determinata dalla sua idrofilia che lo fa gonfiare nel suo alloggio inestensibile. Tale condizione è detta stato di precompressione del nucleo. Il nucleo agisce come un distributore di pressione in senso orizzontale sull’anello e sopporta circa il 75% del carico mentre l’anello solamente il 25% (6).
Tale meccanismo si riduce se diminuisce la pressione intranucleare per esposizione prolungata al carico,che causa fuoriuscita di acqua dal nucleo, o per altri meccanismi quali la riduzione dei proteoglicani o cedimento delle fibre dell’anulus.
All’interno del nucleo non ci sono ne vasi. Gli unici vasi che nell’adulto entrano nel disco sono delle piccole branche di arterie metafisarie che si anastomizzano sulla faccia esterna dell’anulus fibrosus (Bogduk). La sua nutrizione avviene per processi di diffusione e osmosi, attraverso le cartilagini limitanti vertebrali, e grazie ad un meccanismo di pompa per il quale la diminuzione della pressione facilita l’ingresso di sostanze nutritizie e rallenta l’espulsione di cataboliti mentre l’incremento causa la condizione inversa.(7)
La condizione ottimale è quindi determinata dal continuo alternarsi di posture di carico e scarico attorno ad un valore soglia di 80 Kg di pressione intradiscale. Al contrario situazioni di sovraccarico o sottocarico che si verificano ad esempio nel mantenimento delle posizioni fisse ostacolano il ricambio nutritizio e possono favorire fenomeni di degenerazione discale.(8)
Con l’età l’idrofilia del disco diminuisce e decresce la sua attitudine ad essere un buon ammortizzatore. Solitamente questo gioca un ruolo nella diminuzione di statura dei soggetti anziani, anche se in maniera minore del cedimento dei corpi vertebrali e dell’aumento delle curve.(9)
Il disco inoltre non è innervato eccetto la parte esterna dell’anulus. Hirsch et al. hanno riscontrato nello strato superficiale ,adiacente al legamento posteriore alcune terminazioni libere.(10) Yoshizawa et al. hanno osservato molte terminazioni nervose nel terzo esterno dell’anulus. L’origine di queste terminazioni sarebbe costituita da due plessi, uno anteriore, formato da fibre simpatiche, e da rami provenienti da rami comunicanti grigi e uno posteriore proveniente dal nervo sino-vertebrale. I due plessi sarebbero uniti da un plesso latrale formato da rami grigi comunicanti.
Il nucleo polposo non si trova al centro del disco; è collocato in avanti nel segmento cervicale e posteriormente nei segmenti toracico e lombare.
Il nucleo, paragonabile ad una sfera, si trova quindi fra due piani (i piatti vertebrali) imprigionato nell’alloggio inestensibile formato dalle forti fibre dell’anulus.
Permette movimenti di scivolamento anteroposteriore e laterale (taglio) di un piano sull’altro e di rotazione ds e sn su un piano orizzontale, di inclinazione ds e sn su un piano frontale e di flesso-estensione (inclinazione antero/posteriore) su un piano sagittale. In tutto permette movimenti di piccola ampiezza, ma in 6 direzioni (6 gradi di libertà) che sommati insieme spiegano la grande mobilità della colonna.
I dischi intervertebrali rappresentano circa 1/3 della lunghezza totale della colonna, e il loro spessore varia e raggiunge il massimo a livello della colonna lombare, 9mm, mentre è minimo a livello cervicale 3mm.
Anche relativamente al rapporto fra altezza del disco e altezza del corpo vertebrale troviamo differenze nei vari segmenti della colonna; più tale rapporto disco /soma è alto e più la mobilità del segmento è importante. Tale rapporto è di 2/5 a livello cervicale che rappresenta il tratto di maggior mobilità, poi viene il rachide lombare con un rapporto 1/3 ed infine quello toracico il meno mobile, nonostante l’orientamento favorevole delle faccette, fra i tre con un rapporto 1/5 (11). Altri Autori riportano dei rapporti leggermente diversi: 1/3 a livello cervicale, 1/6 a livello toracico, 1/3 a livello lombare.
Il bordo posteriore del disco delimita la parte anteriore del forame di coniugazione.

Il sistema legamentoso
Il compito dei legamenti è quello di limitare la mobilità del rachide sviluppando tensione passiva in grado di opporsi, insieme all’azione muscolare, ai momenti esterni prodotti da forze come la gravità o l’inerzia.
I legamenti come altri tessuti biologici quando sono sottoposti a carichi di trazione manifestano un comportamento meccanico di tipo visco-elastico.
Se lo stiramento è rapido, determinato ad esempio da un movimento veloce,si comportano come molle sviluppando una tensione direttamente proporzionale all’allungamento subito. Se lo stiramento è lento si verificano fenomeni, legati alla viscosità, di creep e stress relaxation in cui si viene a perdere la proporzionalità fra allungamento e tensione sviluppata.
Il sistema delle connessioni legamentose della colonna lombare è costituito da:
• Legamento longitudinale anteriore, lungo nastro che si estende sulla faccia anteriore del rachide e del disco intervertebrale dall’apofisi basilare occipitale (tubercolo faringeo dell’occipite) al sacro. E’ formato da fibre lunghe che vanno da un capo all’altro del legamento e da fibre corte arciformi tese da una vertebra all’altra. Aderisce maggiormente ai corpi meno saldamente ai dischi. Tale legamento limita l’estensione della colonna e rinforza la porzione anteriore dell’anello fibroso. E’ innervato dal nervo sino vertebrale.
• Legamento longitudinale posteriore: si estende posteriormente dall’apofisi basilare fino al canale sacrale. Presenta la particolarità di essere festonato poiché a livello di ogni disco intervertebrale le fibre arciformi si inseriscono molto lontano lateralmente. La faccia anteriore del legamento aderisce quindi a corpi e dischi, mentre quella posteriore entra in contatto con la dura madre. Inoltre non è inserito nella parte posteriore del corpo vertebrale. Tale legamento limita la flessione della colonna e rinforza la porzione posteriore dell’anello fibroso. E’ innervato dal nervo sino vertebrale.
• Legamenti gialli: sono fasci spessi e resistenti che si dipartono dalla lamina vertebrale sottostante e terminano sulla faccia interna della lamina soprastante. La loro faccia anteriore entra in contatto con la dura madre quella posteriore con le lamine e quindi con i muscoli spinali. Si uniscono con il controlaterale e chiudono posteriormente il canale vertebrale. Ricoprono inoltre la capsula delle articolazioni interapofisarie. Sono i legamenti con la maggior percentuale di elastina di tutto il corpo. Il bordo anteriore e esterno dei legamenti costituisce il contorno posteriore del forame di coniugazione. Tali legamenti limitano la flessione della colonna soprattutto nella regione lombare. Sono innervati dal nervo sino vertebrale e sono gli unici legamenti veramente elastici della colonna vertebrale (Fig.3).
• Legamento interspinoso: dal bordo superiore di un processo spinoso al bordo inferiore del soprastante per tutta la lunghezza del processo. Tali legamenti limitano la flessione della colonna. Sono innervati dalla branca posteriore del nervo rachideo (Fig.3-4).
• Legamento sopraspinoso: rappresenta la prosecuzione del precedente, e costituito da un cordone fibroso che unisce i vari processi spinosi. Mentre a livello cervicale è bene distinguibile e prende il nome di legamento nucale a livello lombare è scarsamente distinguibile a causa delle inserzioni dei muscoli dorso lombari. Tali legamenti limitano la flessione della colonna. Sono innervati dalla branca posteriore del nervo rachideo (Fig.4).
• Legamenti intertrasversari: particolarmente sviluppati a livello lombare, sono tesi fra i tubercoli accessori dei processi trasversi. Tali legamenti limitano la flessione laterale della colonna. Secondo alcuni Autori (Bogduk) che li paragona ad una membrana, formano un setto che separa la muscolatura anteriore da quella posteriore del rachide.
• Legamenti ileo-lombari: sono due legamenti uno superiore ed uno inferiore; sono gli unici legamenti estrinseci della colonna lombare, originano dai processi costi formi delle ultime vertebre lombari fino alla cresta iliaca. Più precisamente il fascio superiore (ileo-trasversario lombare superiore) origina dal processo della 4° lombare e si porta in basso in fuori e indietro inserendosi sulla cresta iliaca; il fascio inferiore (ileo-trasversario lombare inferiore) dal bordo inferiore del processo costi forme della 5° lombare e si inserisce sulla cresta iliaca davanti al precedente. Questi legamenti, molto potenti,limitano i movimenti della cerniera lombosacrale. Nella inclinazione laterale della colonna si tendono da lato della convessità, nella flessione si tende il superiore e si detende l’inferiore, nell’estensione si tende l’inferiore e si detende il superiore (Fig.3-4).
Di seguito si riporta anche il sistema delle connessioni legamentose del tratto sacrale che nell’insieme è il più potente di tutta l’anatomia. Tale apparato legamentoso è costituito da:
• Legamenti sacro-iliaci anteriori : robusti nastri tesi dalla faccia anteriore del sacro lateralmente ai due primi fori sacrali fino alla parte mediale della fossa iliaca in prossimità del terzo posteriore della linea arcuata. Tali legamenti limitano il movimento di nutazione del sacro.
• Legamenti sacro-iliaci posteriori possono essere suddivisi in:
• Interosseo (o assiale o vago): teso tra la tuberosità iliaca e quella sacrale.
• Lungo: teso tra la SIPS e l’ultimo tubercolo della cresta sacrale laterale
• Breve: congiunge le due spine iliache posteriori e l’incisura ossea tra esse interposta con il 2 e 3 tubercolo della cresta sacrale laterale.
Tali legamenti limitano il movimento di contro-nutazione.
Nell’insieme il complesso legamentoso dei sacro iliaci posteriori è teso dalle creste sacrali mediali e laterali e si inseriscono sulla SIPS e sulla parte posteriore della cresta iliaca.(12)
• Legamenti sacro spinosi:è più sottile del sacro tuberoso,è di forma triangolare è posto anteriormente al sacro-tuberoso; origina dalla faccia laterale di sacro e coccige alla spina ischiatica. Delimita la parte inferiore il grande foro ischiatico e la parte superiore del piccolo foro ischiatico Il grande foro da il passaggio al nervo sciatico il piccolo al nervo pudendo. Tali legamenti limitano il movimento di nutazione (Fig. 3).
• Legamenti sacro tuberosi: ampia origine dalle spine ischiatiche posteriori e dall’incisura tra esse interposta e da tutto il margine laterale di sacro e coccige e si porta (obliquamente e verso il basso) sulla tuberosità ischiatica. Delimita la parte inferiore del piccolo foro ischiatico. Tali legamenti limitano il movimento di nutazione (Fig. 4).


Inoltre esiste un sistema di coniugazione legamentosa anche fra sacro e coccige;
• Anteriormente con i sacro coccigei anteriori tesi fra faccia antero-inferiore del sacro e la faccia anteriore del coccige.
• Posteriormente dal sacro coccigeo posteriore che presenta due fasci : profondo verticale e mediano aderente alle superfici ossee di sacro e coccige; superficiale: origina dall’estremità inferiore cresta sacrale media e si inserisce con due bande sul 2° e 3° segmento coccigeo. Posteriormente troviamo anche il sacro coccigeo laterale teso fra corno del coccige e del sacro

Forami intervertebrali (o di coniugazione)
Sono gli spazi attraverso i quali fuoriescono i nervi spinali. Ciascun forame è delimitato anteriormente dal disco intervertebrale e dalla parte posteriore del corpo vertebrale, posteriormente dalle articolazioni inter-apofisaire e dal bordo esterno del legamento giallo, superiormente ed inferiormente dai peduncoli delle vertebre sopra-sottostanti. Il forame vertebrale è costituito per 1/5 dal nervo spinale e per 4/5 da altri tessuti molli (vasi , tessuto adiposo) che possono andare incontro a fenomeni infiammatori e ridurre lo spazio del forame. Ovviamente anche altri fenomeni quali artrosi delle faccette articolari protrusione del disco spondilosi ipertrofia dei legamenti gialli etc possono ridurre tale spazio ed entrare in conflitto con le radici nervose scatenando la sintomatologia dolorosa.

Le strutture articolari
Sono da considerare le articolazioni fra vertebra e vertebra, l’articolazione lombosacrale particolarmente importante come vedremo sia da un punto di vista biomeccanico che patologico e spesso sede di problematiche trattabili con la fisioterapia. Verrà considerata brevemente anche l’articolazione sacroiliaca.
• Articolazioni intervertebrali (o intersomatiche): sono delle articolazioni non sinoviali (sinartrosi) cartilaginee del tipo delle sinfisi. Si instaurano fra la faccia superiore di una vertebra, coperta di cartilagine e il disco intervertebrale.
• Articolazioni interapofisarie: sono articolazioni sinoviali (diartrosi) del tipo delle artrodie; si effettuano fra faccette articolari piane. I movimenti sono sempre di scorrimento tra superfici, ma se il disco permette la mobilità vertebrale, queste articolazioni ne condizionano la direzione. Il loro orientamento varia nei diversi piani del rachide. A livello lombare sono rivolte all’indietro. La loro inclinazione orizzontale è di 90°. Una considerazione particolare va data alla vertebra D12 che si presenta con una conformazione dorsale per le sue articolazioni superiori, mentre è lombare con quelle inferiori. Si trova inoltre in un punto pivot importantissimo, infatti è definita da alcuni Autori vertebra transazionale. Le superfici articolari sono rivestite da cartilagine e hanno una capsula articolare densa ed elastica che le ricopre come una cuffia. Queste articolazioni hanno membrana sinoviale e contengono delle formazioni meniscoidali, talvolta sottili come un foglio di carta per sigarette; inoltre contengono un tessuto adiposo semiliquido che presenta un potere ammortizzante in modo da proteggere i bordi sottili delle faccette articolari.(3) Le articolazioni interapofisarie sono innervate dalla branca posteriore del nervo rachideo. Tale innervazione è assicurata da un ramo che origina dallo stesso livello e da un altro proveniente dal livello sottostante. Anche l’innervazione della capsula è ricca; sempre Hirsch et al hanno rilevato : terminazioni libere di fibre mieliniche di piccolo diametro; terminazioni non incapsulate di diametro medio di tipo Organo del Golgi o corpuscoli del Ruffini, terminazioni incapsulate tipo Golgi Mazzoni e corpuscoli di Pacini. La cartilagine non è innervata.
• Articolazioni sacroiliache: alcuni autori (Balboni) le considerano sincondrosi, altri artrodie atipiche poichè i capi ossei sono liberi e separati da una cavità. Le superfici articolari sono le auricolari di ileo e sacro che non sono perfettamente piane ma presentano una doppia curvatura che da all’interlinea articolare la forma di una S italica. L’auricola dell’ileo ha la forma di una mezza luna concavità postero superiore è ricoperta di cartilagine e secondo alcuni Autori (Farabeuf) ha la forma di una rotaia piena: nel suo asse maggiore di questa faccia passa una salienza allungata che separa due depressioni; tale salienza è incurvata su se stessa percorrendo un arco di circonferenza il cui centro è localizzato al centro della tuberosità iliaca. L’auricola del sacro ha contorni sovrapponibili all’altra auricola conformandosi in modo inverso; presenta sulla linea assiale una depressione delimitata da due salienze allungate, l’insieme è curvato secondo un arco di circonferenza il cui centro è collocato a livello del primo tubercolo sacrale. Secondo Farabeuf è conformata a rotaia cava.(13)

Sovrapponendo i due semicerchi si ottiene la forma di una sfera tant’è che alcuni Autori la considerano un’enartrosi atipica. Entrambe presentano capsula articolare spessa e resistente.
Delmas medico anatomista ha dedicato alla sacroiliaca importanti lavori classificandola : in un tipo dinamico (25%) dei casi con una superficie auricolare sacrale molto scavata ed aree d’inserzione legamentose che presenta una certa mobilità e che si trova in soggetti con curvature vertebrali molto fori che lo stesso Delmas considera adatte alla posizione eretta. Al contrario ci sarebbe il tipo statico (50 % casi) con superfici articolari piane e curvature moderate. Secondo l’Autore sarebbe la tipologia che si avvicina a quella dei primati.(14)

Vascolarizzazione delle strutture vertebrali
Ogni arteria radicolare proviene da un’arteria lombare. Ogni arteria lombare che incontra il corpo vertebrale origina da oltre dieci branche ascendenti e discendenti che alimentano il periostio della parte anteriore del corpo vertebrale Prima di entrare nel formo di coniugazione l’arteria si divide in tre branche: una per il nervo rachideo,accompagnato dall’arteria radicolare; una arriva al centro della fascia posteriore del corpo vertebrale e forma due rami; uno che penetra nel corpo della vertebra corrispondente l’altro discende in quello della vertebra sottostante; la terza branca si dirige verso il bordo del peduncolo e distribuisce rami all’arco posteriore e ai muscoli paravertebrali più interni; gli esterni sono irrorati da una collaterale posteriore dell’arteria lombare.
Esistono poi dei plessi venosi intrarachidei contenuti nello spazio epidurale, costituiti da ciascun lato da due cordoni plessiformi ascendenti (plessi venosi vertebrali interni). Sono collegati tra loro da plessi trasversi che ricevono le vene basi vertebrali che drenano il corpo vertebrale.
Ci sono poi plessi venosi perirachidei collocati sulla parte anteriore e laterale del corpo vertebrale (plesso vertebrale anteriore) e posteriore dell’arco posteriore (plesso vertebrale posteriore) e comunicano con i plessi intrarachidei attraverso le vene del foro di coniugazione (vene intervertebrali) Il sangue raccolto nel distretto lombare va a raggiungere la vene lombari ascendenti.(9)

Nervi spinali e radici del distretto lombosacrale
Il nervo spinale e costituito da una radice anteriore (motoria) con fibre efferenti motorie che provengono dalle corna anteriori del midollo spinale , e da fibre simpatiche dei segmenti lombari che innervano l’insieme di vasi ghiandole e dei muscoli striati di questa zona, e una posteriore sensitiva che raccoglie fibre afferenti (prolungamento centrale di neuroni pseudo unipolari a T )sensitive il cui corpo cellulare si trova a livello dei gangli paravertebrali .Questi formano un rigonfiamento fusiforme della radice all’interno del canale di coniugazione eccetto per i gangli sacrali localizzati nel canale sacrale. I prolungamenti periferici (dendriti) di tali cellule gangliari raccolgono informazioni sensitive viscerali e somatiche ed i loro prolungamenti centrali (assoni) li trasportano al Sistema nervoso centrale grazie all’intermediazione delle radici posteriori prima e delle vie ascendenti del midollo poi. Le radici anteriori e posteriori di ciascun lato si uniscono nel forame di coniugazione perforano il sacco durale a livello del colletto radicolare che rappresenta un punto di passaggio fisso.
Una volta uscito da tale forame il nervo si biforca in un ramo anteriore che andrà poi ad unirsi agli altri formando il plesso lombare e sacrale ed uno posteriore che da sensibilità superficiale e profonda del dorso e motilità alla muscolatura intrinseca del dorso.
I rami anteriori dei primi 4 nervi lombari costituiscono il plesso lombare.
I suoi rami terminali sono:
• il nervo femorale (L2-L3-L4), non palpabile, le sue fibre si uniscono mentre attraversano il muscolo grande psoas, poi il nervo decorre sotto al legamento inguinale affiancato all’arteria e vena femorale, che innerva i muscoli anteriori della coscia; una sua paralisi determina difficoltà in flessione dell’anca ed estensione del ginocchio; anestesia della regione del ginocchio e mediale della gamba.
• il nervo otturatorio (L2-L3-L4) le sue fibre si uniscono all’interno del grande psoas scende verticalmente davanti alla sacro iliaca e si impegna nel canale otturatorio insieme all’arteria omonima. Si divide in due rami anteriore e posteriore. L’otturatorio innerva gli adduttori (lungo breve grande) il gracile il pettineo e l’otturatore esterno; una sua paralisi determina paralisi dei muscoli adduttori con difficoltà a spostare medialmente la coscia e difficoltà deambulatore. Tra le cause di lesione di tale nervo vi sono le fratture che interessano la branca ischio pubica.(12)

Il tronco lombosacrale (un ramo del 4° lombare più il ramo anteriore del 5°) più i primi 3 rami anteriori dei nervi sacrali costituiscono il plesso sacrale.
Il suo unico e voluminoso ramo terminale, spesso coinvolto nella patologia lombosacrale è:
• il nervo ischiatico (Fig. 5) (L4-L5-S1-S2) è il nervo più grosso e lungo del corpo fuoriesce dal bacino dal grande formane ischiatico davanti al muscolo piriforme, decorre nel punto intermedio fra tuberosità ischiatica e gran trocantere ed è palpabile in decubito laterale con anca flessa. Questo nervo si divide più volte lungo l’arto inferiore innervandolo quasi completamente .Una sua paralisi comporta deficit motori dei muscoli posteriori di coscia e di tutti quelli della gamba. Tra le cause di lesione vi sono le fratture dell’acetabolo con lussazione posteriore della testa del femore.(12)

I nervi hanno elevata rigidezza e resistenza alla trazione (15) determinata dalla guaina connettivale che li ricopre: il perinevrio mentre le radici essendone sprovviste (anche dell’epinevrio) hanno una resistenza in trazione assai minore. Quando sono sottoposti a carichi compressivi sopra soglia entrambi vanno incontro a sofferenza ischemica che si manifesta con formicolii e debolezza muscolare. Alcuni autori hanno dimostrato che una forza compressiva di 30 mmHg di durata di 4 ore causa delle modificazioni anatomopatologiche quali edema intraneuronale mentre con carichi di 300 mmHg si verificano danni assonali irreversibili anche se applicati per poco tempo.(16) Durante i movimenti le radici nervose scorrono liberamente lungo il canale di coniugazione Ad esempio quando si solleva l’arto inferiore con il ginocchio esteso si spostano addirittura al di fuori con uno spostamento che può raggiungere i 12 mm a livello della 5° lombare.(17)
Quando si solleva l’arto inferiore a ginocchio esteso lo sciatico è obbligato a percorrere un tragitto più lungo ed è sottoposto a tensione crescente che nel soggetto normale non causa sintomatologia; ma quando una radice nervosa è bloccata nel canale di coniugazione, per fenomeni di stenosi, oppure deve percorrere un tragitto più lungo sulla convessità di un’ernia del disco, la tensione diventa dolorosa e determina il segno del Lasegue, segno utile al fisioterapista ed al medico per valutare una compressione radicolare a questo livello.
Un altro esempio è dato dal Segno di Wassermann – Boschi, che si considera positivo quando al paziente sdraiato sul letto in posizione prona, si flette lentamente la gamba sulla coscia e tale manovra causa evocazione ed accentuazione del dolore radicolare (lombare od irradiato). Tale segno è chiamato “segno della L3” perché è quasi sempre positivo in caso di irritazione di L3 ed L4.

Biomeccanica
Quando si parla di movimenti a livello del distretto lombosacrale è sempre necessario considerare il bacino nel suo complesso visto che il sacro è collegato tramite la sincondrosi delle sacro iliache, appunto all’osso iliaco che a sua volta e collegato al controlaterale tramite la sinfisi pubica. Andremo quindi a vedere brevemente anche la meccanica dell’osso sacro e dell’iliaco.

La meccanica dell’osso sacro
La posizione neutra dell’osso sacro varia da soggetto a soggetto è quindi molto difficile definirla. Solitamente si assume come valore medio dell’angolo sacrale, formato fra il piano passante superiormente a S1 e l’orizzontale, la misura di 30°.
Un sacro più orizzontale determinerà un’accentuazione della lordosi lombare mentre un sacro più verticale una diminuzione della suddetta.

Nutazione e contronutazione
Nella nutazione il sacro ruota in avanti, attorno ad un asse trasverso, in modo tale che il promontorio del sacro si sposta in basso e in avanti e l‘apice del sacro ed il coccige si spostano in alto e indietro. In altre parole il sacro si orizzontalizza.
Contemporaneamente le ali iliache si avvicinano e le tuberosità ischiatiche si allontanano.
Nella contro-nutazione il sacro ruota sempre attorno ad un asse trasverso, indietro in modo tale che il promontorio si sposta in alto e indietro e l’apice ed il coccige in avanti e in basso. In altre parole il sacro si verticalizza.
In questo caso le ali iliache si avvicinano e le tuberosità ischiatiche si allontanano.
Secondo gli Autori classici (Farabeuf) (18) tale asse passa attraverso il legamento Assile o Vago o Interosseo costituito dal piano profondo dei legamenti sacro iliaci.
Non esistono veri e propri distretti muscolari adibiti a tale movimenti.
La nutazione è limitata esclusivamente da freni legamentosi in particolare dai legamenti sacroiliaci anteriori e dai legamenti sacro spinoso e tuberoso, mentre il movimento di contronutazione è limitato dai legamenti sacroiliaci posteriori.
Vari Autori hanno individuato anche altri assi quali ad esempio l’asse respiratorio, posto all’altezza della seconda vertebra sacrale, attorno al quale avvengono movimenti di nutazione e contronutazione durante atti respiratori profondi; oppure l’asse di Zaglas asse trasverso attorno al quale il sacro effettua movimenti di flessione ed estensione indotti dal Meccanismo Respiratorio Primario attraverso la dura madre. Tali movimenti sono indipendenti dalla posizione spaziale del sacro, a differenza dei movimenti meccanici
In realtà gli assi di movimento del sacro risultano essere più teorici che pratici, perché nella pratica il sacro non lavora in nutazione e contronutazione ed in effetti la maggior parte dei movimenti funzionali del sacro avvengono attorno ad assi obliqui (dx e sx), dove il sacro effettua movimenti di torsione nel senso della nutazione o della contro nutazione definite torsione anteriore e posteriore.

La meccanica dell’iliaco
Ovviamente è possibile che il sacro rimanga fisso e sia un’iliaca a ruotare su di esso.
I movimenti di un’iliaca in relazione al sacro possono essere in anteriorità o in posteriorità con una direzione in avanti o indietro su di un piano sagittale; di apertura o di chiusura con una direzione verso l’esterno o l’interno su di un piano frontale; di rotazione interna (inflair) e di rotazione esterna (outflair) con una direzione in basso o in alto su di un piano orizzontale.
L’iliaco lavora quindi su questi tre piani come una ruota storta. Tutto ciò cambia la posizione spaziale dell’acetabolo che quindi si ripercuote sugli arti inferiori.
Ad esempio una condizione di anteriorità dell’iliaco mi corrisponde un apertura ed una rotazione interna, quindi l’acetabolo sarà più basso e più mediale. Ad un iliaco anteriore quindi corrisponde un arto più lungo e intraruotato; mentre ad una condizione di posteriorità corrisponde una chiusura dell’iliaco e una rotazione esterna, quindi l’acetabolo è più craniale e più laterale, quindi l’arto inferiore sarà più corto ed extraruotato.

Il Rachide lombare
Visto in sezione sagittale si può apprezzare la caratteristica lordosi del rachide lombare.
L’angolo fra il piatto superiore di L1 e quello inferiore di L5 misura mediamente 50°.

Rotazione
Le facce articolari superiori delle vertebre lombari, in visione dall’alto, sono rivolte indietro e in dentro; sono concave su un piano trasverso e rettilinee su quello verticale, formano un angolo di 90° rispetto al piano trasverso e di 45° su quello frontale.
Quando una vertebra superiore ruota sull’inferiore la rotazione è accompagnata da uno scivolamento del corpo vertebrale della vertebra sopratante su quella sottostante.
Quindi il disco intervertebrale non è sollecitato solo in rotazione assiale, cosa che gli permetterebbe un ampio ROM, ma di taglio (17). Vari studi (DB Lucas) la rotazione totale della colonna lombare è di 10° quindi circa 2° per vertebra. A livello della giunzione lombosacrale la rotazione è leggermente maggiore.
Durante la rotazione destra della colonna lombare i corpi vertebrali girano a dx mentre le apofisi spinose a sx e viceversa.
Tale movimento è limitato dalla tensione delle fibre dell’anulus fibroso e dalla capsula delle articolazioni interapofisarie.
I principali muscoli agonisti del movimento sono: l’obliquo interno omolaterale e l’obliquo esterno controlaterale, possono assistere i muscoli paravertebrali principalmente l’ileo costale omolaterale e il trasverso spinoso controlaterale.
Agiscono invece come muscoli sinergici (fissatori) i flessori d’anca, necessari per stabilizzare il bacino, evitando che sia il bacino a ruotare invece che il tronco; i rotatori interni omolaterali e quelli esterni controlaterali alla rotazione, poiché nella rotazione di tronco, soprattutto se fatta in piedi, il bacino tende a ruotare esterna,mente dal lato della rotazione e internamente dal lato opposto, i suddetti muscoli lo stabilizzano.

Flessione o inclinazione laterale
L’ampiezza della flessione laterale varia secondo l’età e da persona a persona; mediamente è di circa 20°.
Diminuisce notevolmente con l’età; vari studi fra cui quello di Tanz (19) hanno mostrato che l’ampiezza di tale movimento arriva anche fino a 60° nei primi anni di vita per poi calare drasticamente anche sotto i 20° negli over sessantacinquenni.
Tale movimento è limitato dalla compressione della parte omolaterale del disco e dalla tensione dell’anulus fibroso e dei legamenti del lato opposto.
I muscoli agonisti del movimento sono: le fibre laterali dell’obliquo interno ed esterno omolaterali il quadrato dei lombi e può assistere il gran dorsale.
Agiscono invece come muscoli sinergici gli abduttori dell’anca.
Durante il movimento di inclinazione laterale del tronco in decubito laterale la contrazione degli abduttori vincola il bacino agli arti inferiori, ma solitamente il peso degli arti inferiori non sufficiente a dare una buona fissazione se non interviene un’altra forza esterna (es. fisioterapista che preme le gambe sul lettino).

Flesso estensione
Durante il movimento di flessione si ha uno scivolamento indietro del nucleo discale ed uno scivolamento in divergenza (divaricamento) delle faccette articolari posteriori. Durante l’estensione avviene il contrario: spostamento in avanti del nucleo e convergenza delle faccette. L’ampiezza varia notevolmente da individuo ad individuo e in rapporto all’età.
In media l’estensione, che si associa ad un’iperlordosi lombare ha un’ampiezza di 30°.
La flessione che si associa ad un raddrizzamento lombare ha un’ampiezza di 40°.
L’ampiezza varia molto con l’eta. Alcuni studi di Tanz hanno mostrato che la mobilità lombare diminuisce con l’età ed è massima da 2 ai tredici anni. (19)
Secondo altri Autori (David, Allbrook etc.) il rachide lombare è molto più mobile nella flesso estensione di quello superiore.
Il movimento di flessione è limitato dalla compressione della parte anteriore del disco intervertebrale e tensione del legamento longitudinale posteriore, dei legamenti gialli, interspinosi, intertrasversari, sopraspinosi, nonché dalla tensione dell’anello fibroso.
Mentre l’estensione è limitata dal contatto dei processi spinosi dalla compressione della parte posteriore del disco, dalla tensione della parte anteriore del disco e dal legamento longitudinale anteriore.
I muscoli agonisti nella flessione sono i retti dell’addome e in parte gli obliqui, mentre i flessori d’anca stabilizzano il bacino (principalmente l’ileo psoas); mentre gli agonisti della estensione sono gli erector spinae ed i paravertebrali profondi mentre gli estensori di anca stabilizzano il bacino.

La meccanica del cingolo pelvico

Anti e retroversione del bacino
Vengono definiti anche tilt pelvico anteriore e posteriore; sono movimenti su un piano sagittale attorno ad un’asse trasverso, che corrispondono rispettivamente alla flessione ed estensione di anca. Il movimento di antiversione porta le sias in avanti ed in basso e la sinfisi pubica indietro ed in basso; se il tronco e la testa rimangono eretti, come quando siamo in piedi, l’antiversione si associa a iperlordosi lombare.
All’opposto nella retroversione le sias si spostano in alto ed indietro e la sinfisi pubica va in avanti ed in alto determinando appiattimento della colonna lombare.
I muscoli agonisti dell’antiversione sono: i flessori di anca e/o gli erettori di colonna, mentre per la retroversione sono gli estensori di anca e il retto dell’addome.

Elevazione e abbassamento del bacino (tilt pelvico laterale)
Sono movimenti su un piano frontale attorno ad un asse sagittale che si osservano principalmente in statica eretta con appoggio unilaterale. L’anca in appoggio funziona come fulcro mentre l’iliaco del lato opposto si eleva (elevazione pelvi hip biking) o si abbassa (caduta pelvi hip drop). Nel primo caso l’articolazione fulcro ai abduce e quella controlaterale si adduce, nel secondo caso invece avviene il contrario. La colonna ha dei movimenti compensatori: nella elevazione si ha una flessione laterale verso il alto opposto al fulcro, verso lo stesso lato nell’abbassamento.
I muscoli agonisti sono: nell’elevazione il quadrato dei lombi controlaterale al fulcro e gli abduttori di anca omolaterali al fulcro; per l’abbassamento gli adduttori omolaterali al fulcro, anche se solitamente il movimento è causato dalla gravità.

Rotazione del bacino
Avviene su un piano trasverso attorno ad un asse verticale. Può avvenire anche su un asse passante per il centro della pelvi ma solitamente avviene in appoggio monopodalico attorno ad un asse passante per l’articolazione in appoggio. In questo caso la rotazione anteriore del bacino porta l’emibacino opposto al fulcro in avanti mentre l’anca in appoggio ruota internamente; la rotazione posteriore del bacino porta l’emibacino opposto al fulcro indietro mentre l’anca in appoggio ruota esternamente.
I muscoli agonisti sono: per la rotazione anteriore i rotatori interni per la rotazione posteriore i rotatori esterni, e rotatori del tronco dal lato opposto.

Ritmo lombo pelvico
Tale termine è stato introdotto per descrivere l’attività coordinata dalla pelvi e dalla colonna lombare necessaria a produrre una maggior escursione di movimento. Per esempio la combinazione di flessione della colonna lombare e rotazione anteriore della pelvi sul femore (flessione anca) permette di toccare il terreno con le dita partendo da una posizione eretta. Tale ritmo può quindi aumentare il ROM dell’anca aggiungendo l’escursione di movimento della colonna lombare.
In catena cinematica chiusa ad esempio quando siamo con i piedi fissi a terra e la testa deve rimanere ferma sulla verticale, il movimento pelvico deve essere compensato dagli altri segmenti della catena. Per esempio se il bacino ruota anteriormente e la testa deve rimanere verticale la colonna lombare si estende aumentando la lordosi

Biomeccanica e postura

Statica eretta
Durante la statica eretta il bacino trasmette gli sforzi tra rachide e arti inferiori. Il peso del tronco (discendente) che grava sulla 5 lombare si trasmette sulle ali del sacro e poi fino alla cavità acetabolare dove giunge dal basso, trasmessa da femore e collo (ascendente) la forza di reazione del suolo al peso del corpo. In parte questa resistenza viene annullata dalla resistenza opposta a livello della sinfisi pubica dopo avere attraversato la branca pubica superiore.

Il peso del tronco che grava sulla colonna lombosacrale può essere scomposto in una componente perpendicolare (compressiva) e in una parallela (di taglio) alla faccia superiore del sacro. Queste tendono ad abbassare il promontorio del sacro ed a sollecitarlo in nutazione. Tale movimento è immediatamente limitato dai legamenti sacro iliaci anteriori dal sacro spinoso e tuberoso (veri freni della nutazione). Nello stesso momento la forza di reazione del suolo trasmessa dai femori a livello delle coxofemorali (anteriori rispetto al sacro) tende ad imprimere alle iliache un momento rotatorio in retroversione accentuando ulteriormente la nutazione.
Se il rachide rimane sotto carico per tempi prolungati, come ad esempio i statica eretta il nucleo polposo dei dischi comincia e cedere acqua sotto l’effetto della gravità riducendo la sua altezza anche del 20% mentre le fibre dell’anulus, viscoelastiche, si rilassano per effetto dello stress relaxation. L’opposto si verifica quando il rachide è in scarico.
L’eccessivo prolungarsi dei tempi di carico, e quindi la disidratazione progressiva del disco intervertebrale, la riduzione della tensione dei legamenti ha ovviamente effetti dannosi per la colonna, causando una instabilità vertebrale ed un aumento degli sforzi di compressione si a sulle faccette articolari e sulle fibre dell’anulus.

Posizione eretta con flessione anteriore del tronco
In questa posizione la forza di gravità passa di fronte al rachide causando dei momenti in flessione tanto maggiori quanto è maggiore l’angolo di flessione. Tali torque devono essere contrastati dai muscoli e legamenti posteriori. Vari studi hanno stimato che col tronco flesso a 45° la risultante delle forze esterne (gravità ) e interne (forza muscolare e tensione legamentosa) è di circa 2500-3000 Newton (250-300 Kg) a livello di L5-S1 (Cochran 1982).
Se la posizione a tronco flesso in avanti senza appoggio anteriore viene mantenuta a lungo, la tensione delle strutture posteriori (muscoli e legamenti) si riduce nel tempo per effetto dello stress relaxation (Adams Dolan) e questo costringe il Sistema nervoso centrale ad aumentare il reclutamento di unità motorie per garantire questo momento antigravitario. La conseguenza può essere l’insorgenza di fenomeni di fatica e disturbi ad essa connessi.
Se i carichi rachidei raggiungono valori così elevati con la semplice inclinazione in avanti, è facile capire che le sollecitazioni che si verificano con il sollevamento di pesi con la colonna flessa anteriormente sarebbero di gran lunga superiori alla resistenza dei tessuti se non ci fosse il meccanismo della contrazione addominale che generando un momento estensorio che si aggiunge a quello generato da muscoli e legamenti posteriori, mantiene l’entità delle sollecitazioni sulle strutture rachidee sopportabili.
I muscoli posteriori del tronco per opporsi alla caduta in avanti del tronco devono contrarsi continuamente, eccetto per elevati gradi di flessione; se la contrazione dura a lungo insorgono fatica e dolore muscolare. Ovviamente è importante distinguere anche la modalità di sollevamento: è stato mostrato che mentre il sollevamento di 10 kg a colonna verticale ginocchia flesse causa un momento estensorio dei muscoli spinali di 141 Kg con un carico sul nucleo di 282 Kg, lo stesso sollevamento fatto con una modalità scorretta e cioè a ginocchia estese e tronco in flessione anteriore il momento estensorio e di 363 kg con un carico sul nucleo oltre i 1000 Kg , bene oltre il limite di rottura del giovane (800 kg). Ciò non accade grazie al meccanismo di contrazione addominale, e secondariamente e grazie al fatto che i carichi sul disco non sono sopportati tutti da l nucleo ma anche dall’anello fibroso in misura di ¼ e ¾ rispettivamente. Il nucleo polposo sottoposto a pressione elevata assume una forma a cuneo con base posteriore e viene spinto all’indietro verso le fibre dell’anulus (20). Se le fibre presentano delle fessurazioni si possono verificare delle protrusioni o delle ernie discali.
Se la posizione flessa viene mantenuta a lungo si verifica una riduzione del volume e della pressione del nucleo per fuoriuscita di acqua all’esterno e una riduzione della tensione delle fibre dell’anulus detta stress relaxation.(21)
Le articolazioni interapofisarie vengono compresse una con l’altra per opporsi allo scivolamento della vertebra soprastante sulla sottostante; se la compressione è prolungata si possono verificare fenomeni infiammatori locali.
Le strutture legamentose e le fibre della’anulus posteriori vengono stirate e sviluppano tensione passiva contrastante la caduta anteriore del tronco. Come già detto se la tensione viene mantenuta a lungo si verificano i meccanismi tipici delle strutture viscoelastiche e possono insorgere dolori da tensione.
La flessione del tronco, inoltre, produce una aumento del canale vertebrale, una dilatazione dei forami di coniugazione ed uno stiramento delle radici e delle guaine di avvolgimento. Tali effetti spiegano la diversa risposta alla flessione del tronco nei soggetti con lombosciatalgia acuta e cronica e cioè esacerbazione della sintomatologia nel caso di acuzie attenuazione nel caso di lombosciatalgia acuta di natura ischemico compressiva.

Posizione seduta
In posizione seduta si riduce l’inclinazione anteriore del sacro (minor nutazione), ciò determina una riduzione dell’angolo di lordosi lombare rispetto alla posizione eretta.
Lord et. al hanno calcolato tale angolo in persone sedute con anca e ginocchio flesso a 90° e hanno evidenziato una riduzione dell’angolo di lordosi anche di circa il 40%.
In assenza di appoggio antero/posteriore del tronco (tavolo/schienale) il controllo posturale è garantito dai muscoli del tronco e delle anche che producono dei momenti estensori o flessori (a seconda se la gravità passa davanti o dietro all’asse trasverso del rachide lombosacrale) opposti alla gravità. Invece con un appoggio posteriore o anteriore opportunamente regolato, cioè con un angolo di reclinazione della seduta di 10-20°, è possibile mantenere l’equilibrio anche senza intervento muscolare grazie al sostegno dato dall’appoggio; va da se chi carichi si dischi e selle strutture articolari sono nettamente inferiori in questo caso. Al contrario invece uno schienale verticale, che porta la linea di gravità anteriormente alle anche, richiede un impegno della muscolatura estensoria per stabilizzare il bacino. Inoltre nella posizione seduta con angolo di lordosi maggiore di 40° si riduce il diametro del canale vertebrale con minor rifornimento nutritizio del disco (22); il nucleo polposo assume una forma a cuneo anteriore aumentando la tensione sulle fibre anteriori dell’anulus fibroso e sul legamento longitudinale anteriore.

Posizione seduta
Da supini non dovendo contrastare la forza di gravità i muscoli possono restare inattivi. Un piano d’appoggio molto rigido può essere scomodo, può provocare tensioni sui tessuti molli e influire negativamente sulle strutture rachidee invece un piano d’appoggio troppo cedevole può causare un incurvamento eccessivo della colonna con cifotizazione da supino e iperlordosi da prono.
Inoltre in tutte le posizioni distese i carichi discali si mantengono sotto i valori di soglia con aumentata imbibizione del disco e della pressione discale e successiva riduzione degli scambi nutritivi. E’ quindi consigliabile evitare periodi di allettamento prolungati anche in casi di lombalgie o ernie discali. Il riposo continuo a letto non dovrebbe superare i tre giorni poiché l’aumento di pressione intradiscale tra l’altro potrebbe peggiorare la sintomatologia dolorosa.(23)

Conclusione
Da questo breve lavoro, che definirei di semplice raccolta di concetti ormai noti, si evince la complessità di questo delicato e affascinante distretto anatomico, collegato da varie strutture tendinee ,muscolari, legamentose e fasciali a molti altri distretti corporei che lo rendono insieme alla parte anteriore del bacino un punto di incontro e svincolo di forze ascendenti e discendenti, sottoposto perciò a sforzi in torsione e compressione che spesso possono modificare la sua funzionalità.
Nell’ottica della globalità la giunzione lombosacrale e le due ossa dell’anca che chiudono anteriormente il bacino rimangono sempre un ottimo punto di partenza per valutare squilibri meccanici, e non solo, del nostro paziente.
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04/11/16
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10 cose da non fare nel dolore tendineo dell’arto inferiore

1. Riposo completo

Il riposo riduce la capacità del tendine di adattarsi al carico. Ma il dolore non deve essere ignorato (punto 4). E’ necessario ridurre i carichi al livello tollerabile dal tendine e incrementare successivamente con gradualità la tolleranza del tendine al carico.

2. Effettuare trattamenti passivi

I trattamenti che non hanno l’obiettivo di aumentare la capacità di carico del tendine non sono efficaci nel lungo termine, sebbene siano utili in alcuni casi per ridurre temporaneamente il dolore.

3. Effettuare infiltrazioni

Le infiltrazioni nel tendine non sono efficaci. Non dovrebbero essere effettuate prima che il tendine abbia risposto a un buon programma di esercizi.

4. Ignorare il dolore

Il dolore avvisa che il carico è eccessivo. E’ necessario ridurre le componenti dell’allenamento che sovraccaricano il tendine (punto 10).

5. Fare stretching

Lo stretching aumenta le forza compressive dannose per il tendine. Se i muscoli sono rigidi, è consigliato utilizzare il massaggio.

6. Massaggiare il tendine

Un tendine doloroso è sovraccaricato e irritato; di conseguenza, il massaggio può rappresentare un insulto eccessivo e aumentare il dolore. In alcuni casi il dolore migliora nell’immediato dopo il massaggio, ma può peggiorare successivamente con il carico. Come riportato nel punto 5, può essere utile massaggiare il muscolo.

7. Preoccuparsi dei risultati dell’indagini strumentali

I referti dell’ecografia e della risonanza magnetica possono spaventare il paziente e parole utilizzate dai medici come “degenerazione” e “lesioni” possono scoraggiare il carico. Il tendine patologico può tollerare il carico, soprattutto se aumentato progressivamente.

8. Preoccuparsi della rottura del tendine

Il dolore è protettivo per il tendine perchè determina una riduzione del carico. La maggior parte delle persone che hanno una rottura completa di un tendine riferiscono di non aver mai avuto dolore in precedenza.

9. Dedicare poco tempo alla riabilitazione

Dedicare poco tempo alla riabilitazione non funziona. E’ necessario un tempo adeguato per aumentare la forza e la capacità di carico del tendine. Sebbene siano necessari 3 mesi e in alcuni casi anche di più, i risultati nel lungo termine sono buoni se la riabilitazione è corretta. I trattamenti definiti miracolosi (punto 3) in genere portano a miglioramenti nel breve termine, ma il dolore si ripresenta quando il tendine è sottoposto nuovamente al carico.

10. Non capire quali carichi siano eccessivi per il tendine

Il carico maggiore sul tendine avviene durante le attività che lo utilizzano come una molla, come saltare, cambiare direzione o effettuare uno sprint. Carichi differenti sono bassi per il tendine, così gli esercizi con i pesi eseguiti lentamente non determinano un carico eccessivo nel tendine, nonostante abbiano sicuramente un effetto benefico sui muscoli.

Riassunto

Il messaggio da portare a casa è che la riabilitazione basata sull’esercizio rappresenta il trattamento migliore per il dolore tendineo. Un programma progressivo con esercizi di forza e resistenza darà al tendine i carichi appropriati e avrà i risultati migliori nel lungo termine.
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