Post has attachment
Место происшествия — подлежащие следственному осмотру участок местности или помещение, где произошло событие, требующее юридической оценки. Обычно таким событием считается преступление — убийство, изнасилование, кража со взломом и т. п.; понятие «происшествие» шире: оно включает также самоубийство и несчастный случай.

По сложившейся следственной практике факт обнаружения трупа человека также рассматривается как происшествие. Поэтому место обнаружения трупа всегда считается местом происшествия независимо от того, где наступила смерть данного человека (цв. вклейка).

При принятии решения об осмотре места происшествия следователь выясняет основные моменты обстоятельств произошедшего, так как от этого будет зависеть состав следственно оперативной группы. Основания для производства осмотра места происшествия и порядок его производства предусмотрены ст. 176 и 177 УПК РФ.

Осмотр трупа на месте его обнаружения является частью осмотра места происшествия как следственного действия (ст. 178 УПК РФ). Обязательные участники осмотра — следователь и двое понятых.

С целью оказания помощи при проведении осмотра трупа в качестве специалиста может быть привлечен как судебно-медицинский эксперт, так и врач любой другой специальности (ст. 178 УПК РФ), который должен обладать специальными познаниями и навыками, не являющимися общеизвестными и не относящимися к области права. Специалист не должен быть заинтересован в исходе дела. Права специалиста предусмотрены ст. 58 УПК РФ.

Решение вопроса о компетентности специалиста является прерогативой следователя (ст. 168 УПК РФ).

В первую очередь врач должен убедиться, что перед ним находится труп. В соотвествии со ст. 46 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан смерть человека должна быть в обязательном порядке констатирована медицинским работником — врачом или фельдшером.

При наличии признаков жизни у пострадавшего необходимо принять неотложные меры к его спасению. Врач должен оказать потерпевшему реанимационное пособие или иную необходимую помощь (наложение шин, остановка кровотечения и т. п.). Следователь обязан принять меры к быстрейшей транспортировке пострадавшего в медицинское учреждение для оказания ему квалифицированной врачебной помощи в условиях стационара.

Реанимационные мероприятия выполняются вплоть до прибытия «неотложной медицинской помощи» или до появления достоверных признаков смерти. В тех случаях когда проводившиеся реанимационные мероприятия успеха не имели, в протоколе осмотра необходимо указать, какие именно меры были предприняты для оживления, время их начала и окончания.

Осмотр места происшествия может быть осуществлен (или продолжен) и в тех случаях, когда уже эвакуировано мертвое тело или пострадавший. Если предполагается, что труп ранее находился в ином месте, тот же врач-специалист может быть привлечен к участию в осмотре и этого места.

Первоначальный осмотр места происшествия может происходить в неблагоприятных условиях (недостаточное освещение, сильный дождь и т. п.). Такой осмотр может быть повторен в дальнейшем. Необходимость в дополнительном осмотре может возникнуть и тогда, когда в ходе расследования будут получены новые данные о событиях на месте происшествия и возможностях обнаружения дополнительных вещественных доказательств или следов.

В этих случаях судебно-медицинского эксперта или иного врача в качестве специалиста могут пригласить для повторного осмотра места обнаружения трупа (происшествия) в ходе как предварительного, так и судебного следствия.

Обязанности врача-специалиста в области медицины на месте осмотра трупа.

Констатация смерти или оказание первой помощи пострадавшему.
Описание позы и положения трупа.
Описание одежды трупа.
Описание обнаруженных на трупе и возле него предметов и загрязнений.
Описание общего вида трупа.
Описание трупных явлений.
Описание повреждений.
Помощь следователю в обнаружении и изъятии вещественных доказательств биологического происхождения и формировании вопросов для последующей экспертизы.
Ответы на вопросы (в устной форме).
Все результаты осмотра трупа заносятся в протокол осмотра места происшествия, который составляет следователь с соблюдением процессуальных норм, предусмотренных законом (ст. 180 УПК РФ). Протокол подписывают все принимавшие участие в данном следственном действии.

При проведении осмотра места происшествия выделяют две стадии:

статическую и динамическую.

Статическая стадия — изучение и фиксация обстановки места происшествия без нарушения ее первоначального состояния. При этом должны быть зафиксированы точное местоположение всех обнаруженных предметов, объектов и их расположение по отношению друг к другу.

В статической стадии все обнаруженное осматривают, описывают, фотографируют (узловая, иногда и детальная съемка), фиксируют в том виде, в котором застали на момент начала осмотра, не дотрагиваясь до выявленных предметов и следов. В статической стадии труп остается на месте, фиксируются общий вид, положение и поза трупа на месте его обнаружения.

Положение трупа — это его расположение относительно окружающих предметов. Поза трупа — расположение частей тела относительно друг друга.

Динамическая стадия — исследование объектов места происшествия, при котором изменяются их первоначальное местоположение и состояние. Для выявления всех особенностей обнаруженных на месте происшествия предметов и максимально возможного количества следов на них в этой стадии осмотра предметы берут в руки, передвигают, переворачивают, перемещают. При этом производят описание, детальную фотосъемку и изготовление схематических рисунков всех поверхностей обнаруженных предметов.

В динамической стадии труп изучается детально. Необходимо описать предметы и следы в непосредственной близости от трупа, отметить состояние поверхности, на которой находится труп (ложе трупа), предметы и следы, обнаруженные на нем (окурки, гильзы, следы ног и т. п.).

Далее приступают к осмотру и описанию одежды, имеющейся на трупе. Одежда первой воспринимает на себя воздействие травмирующих и следообразующих факторов, которые на ней в некоторых случаях отображаются даже более плотно, чем на теле. Вместе с тем нередки случаи, когда вследствие известной эластичности одежда при воздействии тупого твердого предмета может оказаться неповрежденной, а под ней возникают довольно серьезные повреждения. Осмотр начинается с одежды.

При описании одежды на месте происшествия следует обратить внимание на следующее:

составные части одежды, порядок или беспорядок в ней;
соответствие верхней и нижней одежды;
загрязнения и наложения на предметах одежды, повреждения одежды. Как правило, при осмотре одежду с трупа не снимают полностью, только расстегивают, смещают и приподнимают, осматривая по возможности всю
поверхность тела, о чем делают соответствующую запись в протоколе.

Описание ее проводится последовательно: сначала — верхней, потом — нижней.

Затем составляют общее описание трупа с указанием пола, возраста на вид, телосложения, упитанности, роста (антропометрия трупа). На следующем этапе исследуют трупные явления по стандарту, применение которого помогает установить давность наступления смерти.

Вначале отмечают на ощупь охлаждение кожного покрова на открытых частях тела, в подмышечных впадинах и в области паховых складок, на участках, прикрытых одеждой. Выявляют признаки подсыхания роговицы (пятна Лярше). Фиксируют трупные пятна, их локализацию, цвет, интенсивность, проводят динамометрию. Оценивают степень выраженности трупного окоченения в жевательных мышцах, мышцах шеи, рук и ног, реакцию мимических и глазных мышц на электрораздражение, а также мышц конечностей на механическое раздражение (выявление идиомускулярной опухоли). С помощью термометра измеряют ректальную температуру.

После этого отображают состояние естественных отверстий: степень их закрытия, наличие или отсутствие инородных тел с количественной характеристикой последних, состояние слизистой оболочки языка и преддверия рта. Производят осмотр наружных половых органов. Отмечают также состояние костей черепа, ребер и костей конечностей на ощупь, но без грубых манипуляций. Далее следуют осмотр и фиксация повреждений с указанием точной локализации имеющегося повреждения (определение части тела, его поверхности, анатомической области, уровня расположения, детализации по отношению к постоянным костным точкам).

Затем повреждения описывают по стандартной схеме, уделяя наибольшее внимание инородным телам и частицам. При этом не допускается зондирование ран во избежание образования ложных ходов и оставления на стенках раны металла зонда. Запрещены также извлечение инородных тел, удаление загрязнений, развязывание узлов при связывании конечностей и завязывании рта погибшего.

Собранная на месте обнаружения трупа (месте происшествия) судебно-медицинским экспертом информация используется следователем для создания рабочей версии (гипотезы) об обстоятельствах происшедшего. Обобщение полученной информации с учетом свидетельских показаний — это задача следователя как лица, ответственного не только за проведение данного первоначального следственного действия, но и за ход и результаты расследования в целом.

Задачи, стоящие перед врачом — специалистом в области судебной медицины, при работе на месте обнаружения трупа: констатация смерти, фиксация трупных явлений и повреждений, обнаружение и регистрация следов биологического происхождения, оказание помощи в их изъятии. Установление давности наступления смерти в число этих задач не входит, поскольку дать точный ответ в этих условиях невозможно. Однако необходим сбор информации для последующего установления давности смерти судебно-медицинским экспертом при экспертизе трупа. Кроме того, специалист вправе высказать свою точку зрения о возможности или невозможности наступления смерти в указываемый свидетелями промежуток времени.

Другой важный для следователя вопрос, о возможной причине смерти, решается лишь после полного судебно-медицинского исследования трупа. Сказанное относится и к вопросу об орудии травмы. Обнаруженные морфологические признаки позволяют высказаться о групповых признаках орудия, но установить эти признаки достоверно позволяет лишь исследование трупа в танатологическом отделении с использованием ряда специальных методов. Однако уже на месте происшествия иногда можно исключить отдельные орудия, например при явном несоответствии размеров раны и параметров клинка ножа или при характерных особенностях клинка.

Вопрос о механизме травмы и возможности ее получения при конкретных обстоятельствах крайне редко задается эксперту следователем ввиду трудности достоверного его решения на месте происшествия. Тем не менее специалист может высказать свое мнение по этому вопросу, если оно обосновано. При необходимости врачом-специалистом могут быть даны ответы и на другие вопросы, не выходящие за пределы его компетенции и не требующие дополнительных исследований. Естественно, что суждения врача-специалиста, основанные только на данных наружного осмотра трупа, являются предварительным, ориентирующим мнением и не должны рассматриваться как экспертное заключение, которое может быть сформулировано только после всестороннего исследования трупа в морге.

#СудМедЭкс, #Медицина, #Услуги, #Недорого, #Судебная, #Качественно, #Мнение, #Знание, #Вреданосность, #Атлас, #СудебнаяМедицина, #Суд, #Россия, #Москва, #МО, #Плановые, #Планы, #РаботаНадСайтом, #Работа, СудМедЭксРФ
Add a comment...

Post has attachment

Post has attachment
Охлаждение трупа — посмертное падение температуры тела умершего до температуры окружающей среды.

На скорость охлаждения трупа оказывают влияние многочисленные факторы экзогенного и эндогенного характера: температура и влажность окружающего воздуха, движение воздуха, наличие одежды и ее характер, особенности телосложения умершего, причина смерти, наличие и продолжительность агонального периода и многие другие.

При температуре окружающей среды ниже 0°С охлаждение трупа

переходит в его промерзание и оледенение. Охлаждение трупа начинается с открытых частей (лицо, кисти), которые становятся прохладными на ощупь уже через 1–2 ч после смерти. Все это необходимо учитывать при оценке температуры трупа и решении вопроса о давности наступления смерти. Степень охлаждения трупа проверяют пальпаторно (на ощупь) и с помощью термометра.

Пальпаторно температуру трупа определяют вначале на открытых участках тела, затем на участках, прикрытых одеждой, и в последнюю очередь в областях, где части тела соприкасаются. Субъективная оценка температуры тела носит весьма приблизительный характер и может быть сведена к трем позициям: труп на ощупь теплый, тепловатый или холодный. Тем не менее результаты данного исследования должны быть внесены в протокол осмотра или вскрытия трупа.

Более точную оценку степени охлаждения трупа дает термометрия. Температуру трупа можно измерять в подмышечной впадине, в полости рта, в прямой кишке (ректальная термометрия), в печени, в головном мозге, в грудной полости (через пищевод).

Снижение температуры в отдельных областях трупа протекает неравномерно и зависит от множества факторов, учесть которые не всегда представляется возможным. В большинстве случаев процесс охлаждения трупа заканчивается полностью в течение первых суток после смерти.

Наиболее постоянная динамика снижения температуры отмечается в прямой кишке, печени, в грудной полости. Экспериментально установлено, что температура в подмышечной впадине выравнивается с температурой окружающего воздуха через 16 ч, в прямой кишке — через 19 ч, в печени — через 25 ч после смерти. При комнатной температуре труп охлаждается примерно на 1 град/ч. Изменение ректальной температурыявляется наиболее надежным методом установления длительности посмортального периода в пределах первых двух суток.

Составлено несколько формул и номограмм для выяснения давности наступления смерти по изменению температуры трупа и внешней среды. Все большее распространение получают компьютерные модели посмертного охлаждения. Чаще результаты термометрии рассматривают в совокупности с другими данными, полученными в ходе исследования трупа. С помощью поправочных коэффициентов учитывают дополнительные параметры, влияющие на характер посмертной термодинамики: характер одежды трупа, антропометрические данные, вид танатогенеза и др.

Трупное высыхание связано с продолжением испарения воды с кожи и слизистых оболочек в условиях прекращения выработки секретов их железами вследствие прекращения тканевого дыхания, кровообращения и оксигенации крови. Быстрее всего высыхают места, где нет рогового слоя: склеры, красная кайма губ, кожа мошонки и головки полового члена, поверхность ссадин, как прижизненных, так и посмертных. Если глаза трупа открыты, то через 4–5 ч после смерти роговица мутнеет, а на склерах вследствие высыхания образуются буроватые пятна в виде полосок или треугольников, обращенных вершиной к углу глаза (пятна Ларше).

Пергаментные пятна — посмертные участки высыхания кожи желтоватого или бурого цвета, пергаментной плотности. Методы объективной регистрации трупного высыхания не разработаны в связи с сильной зависимостью интенсивности этого процесса от множества внешних условий.

Посмертное размягчение глаз (посмертное снижение внутриглазного давления) — снижение упругости оболочек и объема глазных яблок трупа.

Уже в течение первых минут после наступления смерти происходит выраженное падение внутреннего гидростатического давления в передней камере глазного яблока. Резкое снижение тургора роговицы в сочетании с посмертной релаксацией мышц зрачка приводит к появлению признака Белоглазова (признак «кошачьего зрачка») — изменение формы зрачка с округлой на щелевидную при надавливании с боков на глазное яблоко. В дальнейшем (спустя 1,5–2 ч) по мере развития посмертного окоченения мышц зрачка признак Белоглазова не выявляется.

Происходящая в посмертный период передняя отслойка стекловидного тела сопровождается разрывом ретролентальной части гиалоидной мембраны, в результате чего ретрохрусталиковое пространство оказывается заполненным взвесью, образовавшейся вследствие посмертного распада стекловидного тела. Отмеченное обстоятельство наряду с посмертной десквамацией эпителия фиброзной оболочки приводит к выраженному помутнению роговиц трупа.

Параллельно с посмертной дезинтеграцией структур глаз происходит диффузия внутриглазных жидкостей в окружающие мягкие ткани, что ведет к постепенному провалу (западению) глазных яблок трупа.

Пальпаторно первые признаки размягчения глазных яблок отмечается уже к концу первых суток посмертного периода.

Более точные результаты можно получить при измерении у трупа внутриглазного давления (ВГД), так как его значение находится в прямой зависимости от упругости оболочек и объема содержимого глазного яблока.

Так как динамика посмертного уменьшения ВГД напрямую коррелирует с темпом умирания и не зависит от пола, возраста и содержания алкоголя в крови трупа, то значение ВГД может быть использовано в качестве диагностического критерия для определения давности наступления смерти в раннем посмертном периоде.

Трупное окоченение связано с перераспределением ионов кальция и полимеризацией актомиозиновых структур в мышечных волокнах в результате повреждения мембран и нехватки восстановленных метаболитов (прежде всего АТФ). Сразу после смерти все мышцы теряют тонус, но через 2–4 ч (быстрее при смерти от поражения стволовых отделов головного мозга, а также при высокой температуре внешней среды) начинают сокращаться, уплотняются, пассивные движения становятся практически невозможными.

Для диагностики давности наступления смерти важны последовательность и темпы развития трупного окоченения. Согласно классическим представлениям, чаще отмечается нисходящий тип окоченения — последовательное сокращение произвольных мышц сверху вниз, начиная с жевательных. Оно достигает максимума к 12 ч, а с середины 2-х суток начинает постепенно исчезать в той же последовательности, в какой возникло, и через 3–7 сут исчезает совсем. По современным данным, окоченение развивается во всех мышцах одновременно, но в коротких и мощных мышцах оно более заметно.

Окоченение выражено сильнее у лиц, выполнявших физическую работу, при массивной кровопотере и в случае, если предсмертный период сопровождался судорогами. Слабым оно бывает у детей, стариков и при отравлении некоторыми ядами, например бледной поганкой, хлорал- гидратом.

Окоченению подвергаются не только скелетные, но и все остальные мышцы.

Если при наличии окоченения пассивные движения все же производятся, то оно разрешается, однако сокращения отдельных мышечных волоконпроисходят не одновременно, поэтому трупное окоченение, которое было искусственно нарушено в течение первых нескольких часов, восстанавливается, хотя и оказывается менее выраженным. Несоответствие степени окоченения давности наступления смерти, определенной на основании других признаков, и отсутствие окоченения в мышцах верхних конечностей при сохранении его в нижних являются признаками изменения позы трупа.

Образование трупных пятен и гипостазов во внутренних органах можно связать с тем, что при прекращении кровообращения кровь стекает по сосудам в нижележащие отделы тела, просвечивая через кожу и постепенно подвергаясь гемолизу (цв. вклейка, рис. 15).

Различают три стадии развития трупных пятен.

I — гипостаз (натек). Образуется через 2–4 ч после смерти и длится в среднем 8–12 ч. В этой стадии в случаях быстро наступившей смерти по гипоксическому типу в нижележащих частях тела обнаруживают синюшно-багровые пятна, полностью исчезающие при надавливании пальцем, но быстро восстанавливающие интенсивность своей окраски. В местах давления (пояс, воротник и т. д.) трупные пятна не образуются. В случае изменения положения трупа в этой стадии пятна перемещаются на нижележащие части тела.
II — стаз (диффузия). В этой стадии плазма выходит из сосудов в окружающие ткани, а кровь в сосудах сгущается. При надавливании пальцем пятна бледнеют, но не исчезают совсем; восстановление интенсивности их окраски происходит все медленнее. Если положение трупа было изменено в этой стадии, то перемещается только часть крови и новые трупные пятна образуются при частичном сохранении старых. В результате выявляют две группы пятен на разных поверхностях тела. Стаз наблюдается в сроки от 12 до 24 ч после смерти.
III — имбибиция. Характеризуется тем, что происходит гемолиз эритроцитов и пропитывание гемоглобином околососудистых тканей. В этой стадии уже не изменяются интенсивность окраски трупных пятен при надавливании и их локализация при переворачивании трупа. В среднем имбибиция развивается к началу 2-х суток посмертного периода, хотя ее скорость зависит от интенсивности гемолитических и гнилостных процессов, а также от условий, в которых пребывает труп (при высокой температуре она развивается быстрее).
Интенсивность трупных пятен зависит от причины смерти и ее темпов: при быстрой смерти они разлитые, синюшно-фиолетовые, при агональной — менее яркие и не столь обильные, при массивной кровопотере — бледные, в виде отдельных островков.

Цвет трупных пятен зависит от цвета трупной крови: при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами он серый или коричневатый, угарным газом — ярко-красный, цианидами — вишневый. Розовато-красная окраска трупных пятен наблюдается также при смерти от переохлаждения и у трупов, находившихся в воде. Ее объясняют диффузией кислорода из внешней среды через разрыхленный эпидермис.

Для оценки трупного пятна давление на него нужно осуществлять динамометром с силой 0, 2 H (кгс/см2) в течение 3 с, визуальная оценка дополняется судебно-гистологическими исследованиями и т. д.

Трупный гипостаз — аналог трупных пятен во внутренних органах, т. е. посмертное полнокровие нижележащих частей внутренних органов. Трупный аутолиз — разрушение тканей их собственными протеолитическими ферментами, в основном лизосомальными. Макроскопически аутолиз проявляется размягчением и разжижением тканей. Первыми подвергаются этому процессу ткани, богатые ферментами, — слизистая оболочка желудка и кишечника, поджелудочная железа, мозговое вещество надпочечников.

Аутолиз относят к ранним трупным изменениям, поскольку он начинается в 1-е сутки после смерти, однако он продолжается и в более позднем периоде наряду с поздними трупными изменениями.

Для определения давности наступления смерти можно исследовать выраженность аутолиза гистологическим методом с измерением основных микроскопических структур внутренних органов, так как их линейные размеры и объемные соотношения заметно меняются в ходе посмертного аутолиза. Другие способы объективной количественной оценки степени аутолиза включают посмертную импедансометрию с помощью реографа, позволяющую оценивать степень сохранности клеточных мембран, определение относительной диэлектрической проницаемости различных тканей трупа, метод электронного парамагнитного резонанса и установление концентрации различных продуктов аутолиза в трупном материале.

#СудМедЭкс, #Медицина, #Услуги, #Недорого, #Судебная, #Качественно, #Мнение, #Знание, #Вреданосность, #Атлас, #СудебнаяМедицина, #Суд, #Россия, #Москва, #МО, #Плановые, #Планы, #РаботаНадСайтом, #Работа, СудМедЭксРФ
Add a comment...

Post has attachment
Суправитальные реакции (в зависимости от срока посмертного периода) выявлены практически во всех возбудимых тканях организма. В судебной медицине наиболее изучены реакции скелетных мышц и мышц радужки глаза на механическое, электрическое и химическое (фармако- логическое) воздействия.

Электромеханические мышечные реакции — способность скелетных мышц реагировать изменением тонуса или сокращением в ответ на механическое или электрическое воздействие. Эти реакции исчезают к 8–12 ч посмертного периода.

При механическом воздействии (удар металлическим стержнем или пластиной) на двуглавую мышцу плеча (при этом рука должна быть отведена в сторону от туловища не более чем на 45°) в раннем посмертном периоде образуется так называемая идиомускулярная опухоль (валик). В первые 3 ч после смерти она высокая, возникает и исчезает быстро; в пе- риод от 3 до 6 ч она невысокая, появляется и исчезает медленно; при дав- ности наступления смерти 6–9 ч определяется лишь пальпаторно в виде локального уплотнения в месте удара.

Сократительная активность мышечных волокон в ответ на раздражение их электрическим током. Порог электровозбудимости мышц постепенно нарастает, поэтому в первые 2–3 ч после смерти наблюдается сокращение всей мускулатуры лица, в период от 3 до 5 ч — сжатие только круговой мышцы рта, в которую вводят электроды, а через 5–8 ч заметны лишь фибриллярные подергивания круговой мышцы рта.

Зрачковая реакция основана на оценке реакции зрачка после введения в переднюю камеру глаза вегетотропных медикаментов (сужение зрачка при введении пилокарпина и расширение от действия атропина) и сохраняется до 1,5 сут после смерти, но время реакции все более сокращается. Реакция потовых желез наблюдается начиная с первых 30 мин после смерти и проявляется посмертной секрецией в ответ на подкожное введение адреналина после обработки кожи йодом, а также синим окрашиванием устьев потовых желез после нанесения проявляющей смеси крахмала и касторового масла. Данную реакцию можно наблюдать в пределах

первых 20 ч после смерти.

Трупные изменения — это морфологические проявления физических и химических процессов, протекающих в мертвом теле и не наблюдаемых в живом организме. В целях определения давности наступления смерти принято различать ранние и поздние трупные изменения.

#СудМедЭкс, #Медицина, #Услуги, #Недорого, #Судебная, #Качественно, #Мнение, #Знание, #Вреданосность, #Атлас, #СудебнаяМедицина, #Суд, #Россия, #Москва, #МО, #Плановые, #Планы, #РаботаНадСайтом, #Работа, СудМедЭксРФ
Add a comment...

Post has attachment

Post has attachment

Post has attachment
Механизм смерти (танатогенез) — это последовательность структурно-функциональных нарушений, вызванных взаимодействием организма с повреждающими факторами, которая приводит к смерти.

Классификация видов танатогенеза производится по органу или системе, изменения которого сделали дальнейшее продолжение жизни невозможным, т. е. предопределили летальный исход. Это орган, реже система организма, функция которого снизилась до критического уровня раньше всех. Основные варианты танатогенеза включают мозговой, сердечный, легочный, печеночный, почечный, коагулопатический и эпинефральный. Ведущим звеном механизма умирания может стать также недостаточная

или избыточная функция любого эндокринного органа, кроме половых желез. Если имеет место сочетание нескольких подобных поражений, то говорят о комбинированном танатогенезе.

Выявление основных звеньев танатогенеза и причинно-следственных связей между ними необходимо для ответа на вопрос о наличии прямой причинно-следственной связи между повреждением и смертью. В случаях конкурирующих основных повреждений и заболеваний установление танатогенеза необходимо для выявления повреждающего фактора, роль которого в летальном исходе была наибольшей.

Признаки мозгового варианта танатогенеза:

клинический — кома с первичной остановкой дыхания при сохраненной сердечной деятельности и отсутствии внемозговых причин асфиксии;
морфологические:
кровоизлияния в ткань мозга в области вегетативных ядер ствола, на границе продолговатого мозга и моста;
признаки дислокационных синдромов (отчетливо выраженные странгуляционные борозды на миндалинах мозжечка);
выраженный отек и набухание мозга с резким нарушением ликворооттока;
распространенные необратимые изменения нейронов ретикулярной формации ствола головного мозга: кариолиз, цитолиз, реже сморщивание клеток с кариопикнозом.
Критерии сердечного варианта танатогенеза:

дряблость миокарда;
расширение полостей сердца;
распространенные (не менее 1/2 среза) микроскопические изменения: фрагментация кардиомиоцитов (цв. вклейка, рис. 12) и их волнообразная деформация — морфологические эквиваленты фибрилляции желудочков сердца;
миогенная дилатация камер сердца с вакуольной дистрофией, цитолизом и распространенной релаксацией клеток — проявление асистолии.
На основании рефрактерной гипотензии при инфаркте миокарда в клинике диагностируют кардиогенный шок, который морфологически про- является как обширный трансмуральный инфаркт, миогенная дилатация сердца, жидкое состояние крови, множественные мелкие кровоизлияния в разных органах, отек легких, полнокровие мозга, сердца, легких и пирамид почек, малокровие селезенки и коры почек, мускатная печень. При гистологическом исследовании иногда выявляют легочный дистресс-синдром и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

При наличии 300–400 мл крови в сердечной сумке гемотампонада перикарда обычно вызывает смерть, хотя изредка летальный исход наблюдается уже при 200 мл. При гистологическом исследовании наибольшее значение имеют негативные признаки — отсутствие отека мозга и легких, тяжелых изменений нейронов, острых повреждений кардиомиоцитов.

Легочный вариант танатогенеза

Наступление смерти от дыхательной недостаточности, обусловленной поражением легких считают легочным вариантом танатогенеза. Наиболее частые морфологические эквиваленты этого состояния:

двусторонний пневмоторакс с субтотальным или тотальным ателектазом легких;
астматический статус, проявляющийся морфологически тотальным бронхоспазмом и тотальной обструкцией бронхов слизистыми пробками.
Танатогенез не является чисто легочным при таких причинах смерти, как тромбоэмболия легочной артерии, отек легких сердечного генеза и пневмония. В первом случае ведущая роль принадлежит правожелудочковой недостаточности; во втором — нарушению газообмена в легких, вторичному по отношению к декомпенсации сердечной функции; в третьем играет роль не только дыхательная недостаточность, но и интоксикация, влекущая за собой отек мозга и паралич дыхательного центра.

Однако субстрат подобных смертельных осложнений наиболее очевиден и доступен для исследования именно при изучении легких. Кроме того, при отеке легких именно их поражение определяет смертельный исход, поскольку при своевременной, правильной и эффективной медицинской помощи развившаяся декомпенсация функции левого желудочка может не привести к несовместимой с жизнью степени отека легких и больной или пострадавший останется жив.

Когда транссудат занимает не менее 2/3 альвеол, отек легких неизбежно приводит к смерти. Такую же распространенность должны иметь интерстициальная пневмония с утолщением межальвеолярных перегородок, зоны структурной незрелости легких у новорожденных и блокада газообмена гиалиновыми мембранами.

Тромбоэмболия является смертельной при обтурации ствола легочной артерии, ее главных ветвей или не менее 1/3 сегментарных ветвей. В остальных случаях смерть может наступить от инфарктной пневмонии либо от причины, не связанной с тромбоэмболией.

Пневмония любой этиологии приводит к смерти от дыхательной недостаточности при трехдолевом, субтотальном или тотальном поражении.

Менее крупные очаги, равно как и одно-или двухдолевая крупозная пневмония, приводят к смерти преимущественно вследствие интоксикации. Смерть от печеночной комы наступает при некрозе не менее 2/3 парен-

химы органа.

Смерть от почечной недостаточности наступает при гибели не менее 9/10 клубочков или 2/3 клеток проксимальных канальцев. Терминальные состояния при почечной недостаточности разнообразны и могут включать отек легких и мозга, нарушения сердечного ритма и уремическую пневмонию в различной пропорции. Тем не менее вариант танатогенеза в этих случаях является почечным, так как именно поражение этого органа предопределяет исход.

При поражении надпочечников смертельным является разрушение не менее 2/3 одного органа при полной деструкции второго, включая мозговое вещество (цв. вклейка, рис. 13).

Танатогенез считают коагулопатическим в случаях, когда непосредственная причина смерти была связана с диагностированным клинически, в том числе на основании показателей коагулограммы в динамике, и подтвержденным морфологически синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Макроскопически он проявляется множественными кровоизлияниями различной локализации, но в отличие от быстрой смерти при асфиксии и подобных ей состояниях — без полнокровия внутренних органов. Микроскопически обнаруживаются фибриновые и(или) гиалиновые тромбы в сосудах микроциркуляторного русла не менее чем трех органов (чаще всего в мозге, печени и легких), причем в мозге они множественные (цв. вклейка, рис. 14).

Все сказанное выше относится к острым патологическим процессам без серьезной сопутствующей патологии. Ее наличие (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов мозга и т. д.) приводит к смерти при меньшем объеме поражения любых жизненно важных органов.

При хронических поражениях процесс прогрессирует медленнее, поэтому успевают вступить в действие все компенсаторно-приспособительные механизмы, и смерть наступает при выходе из строя большего объема паренхимы. Например, при туберкулезе легких смерть наступает не всегда даже при субтотальном поражении, а при опухолях печени жизнь может продолжаться даже при сохранении всего 1/6 органа.

Таким образом, абсолютно несовместимыми с жизнью являются следующие микроскопические изменения жизненно важных внутренних органов: распространенный отек легких, диффузная фрагментация кардиомиоцитов, гибель большинства нейронов ретикулярной формации и вегетативных ядер ствола головного мозга, его деструктивный отек,

распространенный тромбоз сосудов микроциркуляторного русла, массивные некрозы печени, почек и эндокринных желез.

#СудМедЭкс, #Медицина, #Услуги, #Недорого, #Судебная, #Качественно, #Мнение, #Знание, #Вреданосность, #Атлас, #СудебнаяМедицина, #Суд, #Россия, #Москва, #МО, #Плановые, #Планы, #РаботаНадСайтом, #Работа, СудМедЭксРФ
Add a comment...

Post has attachment

Post has attachment

Post has attachment
Материалы уголовного дела — это комплекс документов и вещественных объектов, содержащих доказательную или иную относящуюся к делу информацию.

К материалам уголовного дела относятся все прошитые и пронумерованные в деле документы, которые отражают и фиксируют процесс предварительного следствия и расследования дела в суде, а также документы, содержащие дополнительную информацию.

Помимо документов, к материалам дела относятся приобщенные к нему в качестве вещественных доказательств, как это указано в ст. 81 УПК РФ, «любые предметы, которые служили орудиями преступления или сохранили на себе следы преступления, на которые были направлены преступные действия; имущество, деньги, иные ценности; иные предметы, которые могли служить средствами обнаружения преступления и установления обстоятельств дела».

Субъектами, которые изучают и используют материалы уголовного дела, являются суд, стороны обвинения и защиты. Что же касается эксперта, то он как самостоятельный субъект изучает материалы уголовного дела тогда, когда эти материалы поступают к нему в качестве объектов экспертного исследования.

Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела назначается в случаях, когда живые лица, трупы, вещественные доказательства и другие объекты не могут быть подвергнуты исследованию, например при отъезде потерпевшего, вследствие кремации трупа, утраты или уничтожения вещественных доказательств, а также при наличии сомнений в правильности выводов эксперта.

Экспертиза в судебном заседании также обычно основывается на материалах предварительного и судебного следствия.

Поводы к проведению судебно-медицинской экспертизы по материалам дела не отличаются от таковых при экспертизе трупа, живого человека и вещественных доказательств. Эти экспертизы проводят для определения причины смерти, роли травмы и патологии в генезе смерти, способности к совершению активных действий смертельно раненого человека, степени тяжести вреда здоровью, состояния здоровья, правильности профессиональных действий медицинских работников и др.

Назначение и производство экспертизы по материалам дела осуществляются с соблюдением общих процессуальных положений. Экспертизы по материалам дела могут быть первичными, но чаще бывают дополнительными, или повторными. Они могут проводиться единолично экспертом или экспертной комиссией.

При проведении судебно-медицинской экспертизы по материалам дела подлежат исследованию имеющиеся в деле медицинские документы: медицинские карты стационарного и амбулаторного больного; истории развития ребенка; истории родов; медицинские справки о состоянии здоровья; протоколы патологоанатомического исследования трупа; результаты медико-социальной экспертизы; протоколы осмотра трупа на месте его обнаружения; заключения первичных судебно-медицинских экспертиз; фотографии, планы, схемы; показания потерпевшего, подозреваемого, свидетелей, специалистов; протоколы изъятия вещественных доказательств. Источником информации для проводимой экспертизы могут быть также материалы других экспертиз: криминалистической, автотехнической, пожарно-технической, судебно-химической и др.

Обычно это подлинники; все копии документов, подлежащих экспертному исследованию, должны быть заверены следователем или руководителем учреждения, в котором они были составлены.

В постановлении о назначении экспертизы, вынесенном следователем, или в определении суда должны быть указаны причины, исключающие возможность предоставить эксперту для непосредственного исследования труп или его останки, живого человека, вещественные доказательства.

В заключении судебно-медицинской экспертизы по материалам дела в разделе «Обстоятельства дела» излагаются данные всех исследованных медицинских документов, в том числе ранее проведенных экспертиз. Этот материал используется комиссией экспертов для составления ответов на поставленные вопросы.

Обычно комиссия экспертов на поставленные вопросы дает четкие ответы в категорической форме. Когда материалов недостаточно и нельзя повторно исследовать живое лицо, произвести повторное вскрытие эксгумированного трупа или вновь исследовать вещественные доказательства, комиссия экспертов указывает на невозможность решить тот или иной вопрос по предоставленным материалам дела.

#СудМедЭкс, #Медицина, #Услуги, #Недорого, #Судебная, #Качественно, #Мнение, #Знание, #Вреданосность, #Атлас, #СудебнаяМедицина, #Суд, #Россия, #Москва, #МО, #Плановые, #Планы, #РаботаНадСайтом, #Работа, СудМедЭксРФ


Add a comment...
Wait while more posts are being loaded