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Rechtsanwalt Friedemann Koch
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Medizinrecht: „Notwendige Behandlungskosten am Beispiel einer kieferorthopädischen Behandlung:
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Die Erstattungsfähigkeit gegenüber der privaten Krankenversicherung von Heilbehandlungskosten ist immer wieder streitig, geradezu bei kieferorthopädischen Behandlungen. Die private Krankenversicherung (PKV) verweist die Versicherungsnehmer regelmäßig auf kostengünstigere Behandlungsmethoden.

Im vorliegenden Fall war streitgegenständlich eine sogenannte Multibandbehandlung in Gestalt der Multibracketapparatur mit festsitzendem Retainer. Seitens der PKV wird eingewandt, dass die Kosten für einen festsitzenden Retainer, eine sogenannte Lingualtherapie, therapeutisch nicht notwendig seien, die Patientin wendet ein, dass die Behandlungsmethode aus beruflichen Gründen indiziert wäre, während die Spezialbrackets seitens der Versicherung als nicht erstattungsfähig angesehen werden.

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist eine Behandlung dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese als medizinisch notwendig anzusehen. Auf die subjektive Ansicht des Arztes oder des Versicherungsnehmers kommt es nicht an. Die Notwendigkeit ist regelmäßig dann zu bejahen, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH, NJW 2003, 1556, 1599, BGH, NJW 1987, 703).

Eine medizinische/kieferorthopädische Behandlung ist zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit des Patienten erforderlich und zur Verhütung von Krankheiten, mithin objektiv medizinisch notwendig und wissenschaftlich anerkannt, sofern eine Fehlentwicklung der Zähne bzw. des Kiefers und/oder des Kauapparates vorliegen.

Hierbei muss der Patient nicht die billigste Behandlungsmethode wählen, wenn nachvollziehbare Behandlungsgründe entgegenstehen. Die Einbeziehung von Kostenaspekten lässt sich den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Privatversicherung nicht entnehmen. Der Umfang der Ersatzpflicht ergibt sich aus der Vertragsgrundlage, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, als auch aus den Tarifbedingungen.

Etwaige Mehrkosten begründen nicht ein Entfallen der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme, die für die Begründung der Erstattungspflicht vorausgesetzt wird. Die Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nicht gesetzesähnlich auszulegen, sondern so, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten des Versicherungsnehmers ohne spezielle versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an (BGH, NJW 2003, 1596).

Es ist für den Versicherungsnehmer in der Regel nach dem Wortlaut und dem Zweck der Vertragsnormen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht erkennbar, dass auch finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der Notwendigkeit der Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung Relevanz haben sollen. Hierbei ist zu unterstellen, dass der Versicherungsnehmer versteht, dass nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmethode erstattungsfähig sind, sondern nur solche, die objektiv geeignet sind, die Leiden zu heilen oder zu lindern. Es wird sich allerdings dem Versicherungsnehmer nicht erschließen, dass der Versicherer seine Leistungspflicht bei Eintritt des Versicherungsfalles nur auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will. Eine medizinisch notwendige Behandlung ist im Einzelfall nicht deshalb nicht mehr notwendig, weil sie teurer ist, als eine nach Ansicht des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung. Hierbei ist für den Versicherungsnehmer nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben sich die medizinische Gleichwertigkeit beurteilt. Er ist grundsätzlich nicht auf die billigere oder billigste Heilbehandlung zu verweisen (BGH, NJW 2003, 1596, 1599).

Hierbei ist insbesondere zu beachten, dass für die Behauptung, die Aufwendungen seien nicht notwendig und nicht medizinisch indiziert, die private Krankenversicherung die Beweislast trägt.

Bei der Beurteilung der Notwendigkeit der jeweiligen Behandlungsmethode können auch individuelle Gründe, z. B. eine schwierige berufliche Situation des Patienten mit erhöhter Verletzungsgefahr, berücksichtigt werden.

Rechtsanwalt Friedemann Koch

Fachanwalt für Medizinrecht, Berlin“

Marburger Str. 16, 10789 Berlin, Tel. 030/212 48 99-0

http://www.medizinrechtberlin.de
https://rakoch.wordpress.com/2018/01/12/medizinrecht-notwendige-behandlungskosten-am-beispiel-einer-kieferorthopaedischen-behandlung/
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1. Das „Grundrecht“ des Arbeitnehmers ist der im Kündigungsschutzgesetz verbriefte Schutz vor arbeitgeberseitigen Kündigungen. Dieses Recht wurde in der Vergangenheit ausgehöhlt durch die Möglichkeit der Befristung von Arbeitsverhältnissen. So kann ein…
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Beherzter Streiter im Arbeitsrecht und für Patienten.
"Wer eine Kündigung erhält oder Opfer eines ärztlichen Behandlungsfehlers wird, sollte nicht zögern, sich sofort rechtlichen Beistand zu holen. In beiden Fällen empfiehlt sich die Kanzlei Friedemann Koch als ebenso kompetente wie empathische Adresse in Berlin. Friedemann Koch, seit 1983 niedergelassener Fachanwalt für Arbeits- und Medizinrecht, sieht sich in erster Linie als beherzter Streiter für Arbeitnehmer wie Patienten, die ohne anwaltlichen Schutz von ihren Vorgesetzten oder den "Halbgöttern in Weiß" nur zu leicht um ihre Ansprüche gebracht werden."  #Arbeitsrecht   #Medizinrecht   #Berlin   #Anwalt   #tipps   #Mobbing   #Beratung  
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Arbeitsrecht: „Teilzeitbeschäftigte haben Anspruch, zu Wochenenddiensten nur entsprechend ihrer reduzierten Wochenarbeitszeit eingeteilt zu werden
Das Landesarbeitsgericht Berlin-Brandenburg hat mit Urteil vom 20.08.2015 – 26 Sa 2340/14 – entschieden, dass Teilzeitbeschäftigte am Wochenende nur proportional zu ihrer Teilzeit im Verhältnis zur Arbeitszeit der Vollzeitbeschäftigten zu einer Wochenendarbeit herangezogen werden dürfen.

Die übermäßige Zuweisung von Wochenendarbeit stellt eine Diskriminierung im Sinne des § 4 Abs. 1 TzBfG dar.

Diese Rechtsfrage wurde vom Bundesarbeitsgerichts in der Entscheidung vom 01.12.2012 – 6 AZR 501/94 – noch offen gelassen. Das Bundesarbeitsgericht beschränkte sich darauf zu urteilen, dass Teilzeitbeschäftigte von der Anzahl her zu entsprechend vielen Wochenenddiensten wie Vollzeitbeschäftigte eingesetzt werden dürfen. Offen blieb jedoch die Dauer dieser Einsätze.

Das Landesarbeitsgericht vertritt nunmehr die Auffassung, dass, bezogen auf die jeweiligen Arbeitszeiten von Teilzeitbeschäftigten und Vollzeitbeschäftigten innerhalb einer Woche, Teilzeitbeschäftigte benachteiligt sind, wenn sie im größeren Umfang zu Wochenenddiensten (von der Zeitdauer her) herangezogen werden als Vollzeitbeschäftigte, ohne das es hierfür einen sachlichen Grund gibt, der geeignet wäre, diese Praxis zu rechtfertigen.

Dem Urteil des Landesarbeitsgerichts lag ein Fall einer teilzeitbeschäftigten Laborantin mit einer hälftigen Wochenarbeitszeit im Vergleich zu den Vollzeitbeschäftigten zugrunde. Sie wurde eingesetzt zu zwei Wochenenddiensten pro Monat mit 7,7 Stunden entsprechend der Vollzeitbeschäftigten. Gemäß dem Urteil darf sie nur zu zwei Wochenenddiensten im Monat mit 3,85 Stunden herangezogen werden.

Das hier beschäftigende Krankenhaus behandelt sämtliche teilzeitbeschäftigte Labormitarbeiter schlechter als die vollzeitbeschäftigten. Angesichts der arbeitszeitlich identisch Heranziehung der Teilzeitbeschäftigten und der Vollzeitbeschäftigten zur Wochenendarbeit besteht ein notwendiger innerer Zusammenhang zwischen Teilzeit- und überproportionaler Heranziehung. Die Benachteiligung steigt proportional mit der Verringerung der Arbeitszeit. Ebenso wie bei einem Verstoß gegen bei Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz kommt es dabei auf ein Verschulden des Arbeitgebers nicht an, sondern auf die objektiv diskriminierenden Auswirkungen einer Vereinbarung oder Maßnahme.

Bei dem Verhältnis der auf die Wochenenden entfallenden Arbeitszeit zu der sonstigen Arbeitszeit handelt es sich um eine Arbeitsbedingung im Sinne des § 4 Teilzeitbefristungsgesetzt (TzBfG). Zu einer unterschiedlichen Behandlung bedarf es daher eines sachlichen Grundes. Der Arbeitgeber müsste daher einen „echten Bedarf“ darlegen können. Das Urteil entspricht der Intention des Gesetzgebers, das Teilzeitbeschäftigte nicht überproportional an solchen Tagen zur Arbeitsleistung herangezogen werden dürfen, an denen Freizeit im besonderen Maße – an Wochenenden – als erstrebenswert angesehen wird und der Dienst unter anderem auch durch Alleinarbeit bedingt mit zusätzlichen Belastungen besonders unbeliebt ist (so LAG Berlin-Brandenburg .a.a.O.).“

Friedemann Koch
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Arbeitsrecht
Fachanwalt für Medizinrecht
Kontakt:
Marburger Str. 16
10789 Berlin
Telefon: 030 / 212 48 99 0
Web: www.medizinrechtberlin.de

#Arbeitsrecht   #Recht  
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