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Enfermeria Comunitaria
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VISITAS DOMICILIARIAS, ESTÁNDARES DE ENFERMERÍA Y ASPECTOS ÉTICOS LEGALES.
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Recuento Histórico de Enfermería en Salud Publica y en la Comunidad
La enfermería en Salud Comunitaria, originalmente llamada "Enfermería en Salud Publica" de 1900-1970, combina la ciencia de la enfermería con la ciencia de la salud publica para formular una practica basada en la comunidad y centrada en la población, de acuerdo con Judith Allender y Barbara Spradley en "Enfermería en Salud de la Comunidad". El objetivo general es mejorar la salud de las comunidades y las poblaciones vulnerables. El nombre de "Enfermería de Salud de la Comunidad" se adopto en 1970, a pesar de que "Enfermería en Salud Publica", no se abandonó, para describir mejor lugar donde se realizan las practicas de enfermería.

Primeros Tiempos
Contrariamente a la percepción de algunos, los enfermeros profesionales son un campo exclusivamente dominado por hombres durante gran parte de la historia de la humanidad. Cuando la primera escuela de enfermería del mundo fue abierta en la india en el 250 a.c., debido a creencias religiosas, solo los hombre fueron considerados lo suficientemente puros para ser enfermeros.


La enfermería fue principalmente efectuada por hombres durante el Imperio Bizantino. El la antigua Roma el término "nosocomial" significaba "hospital en si" procedente de Nosocomi, el hombre que proporcionaba cuidados enfermeros en la antigua Roma y diagnosticaban enfermedades a sus pacientes.
Se indica Colliere, el origen de las practicas de cuidados esta ligado a las intervenciones maternales que aseguraban la continuidad de la vida de la especie. La alimentación, como necesidad básica que implica suplencia y ayuda (por parte de la madre o sustituta) en los primeros estadios evolutivos del hombre es considerar como la práctica de cuidados mas antiguos.




 

Edad Media
El Cristianismo y su organización tuvo vínculos históricos importantes con las practicas de cuidados de enfermería desde los monasterios a través de las ordenes religiosas, así como desde la conquista de Tierra Santa, con las cruzadas.
Como consecuencia del pensamiento medieval relacionado con la Reconquista de Santos Lugares, surgió un movimiento organizado, que cristalizo con el fenómeno histórico de las cruzadas, las cuales dieron lugar a la aparición de tres tipos de figuras: el Guerrero, el Religioso y el Enfermero. La demanda de hospitales y sanitarios en las rutas seguidas por los cruzados propició la aparición de Ordenes Militares dedicadas a la enfermería: Los Caballeros de la Orden de San Juan de Jerusalén, los Caballeros Teutónicos y los Caballeros de la Orden de San Lázaro de Jerusalén. En España, la primera institución destinada a acoger enfermos fue el Hospital del Obispo Masona, en Mérida, en el siglo VI, según Alcon del Diccionario Eclesiástico de España.
El llamado movimiento Beguino, constituido por mujeres santas que cuidaban enfermos, se diferencia dentro del entramado histórico-cristiano-caritativo ligado a los cuidados de enfermería fundamentalmente en que no asume los votos preceptivos de las ordenes religiosas.




Edad Moderna
Hasta el año 1500, la escasa atención en cuanto a la reglamentación de los cuidados de enfermería, practicados en ámbitos domésticos, propicio una variedad de grupos que ejercían estas actividades fuera de los ámbitos institucionales: nodrizas (didas), parteras o comadronas, grupos dedicados al cuidado a domicilio y grupos dedicados a otras practicas sanadoras.

En el siglo XVI, la Reforma Protestante tuvo graves consecuencias para los cuidados de salud, debido a la supresión de las instituciones de caridad. La filosofía protestante indica que <<no son necesarias las obras de caridad para obtener de salvación>>. Esto se traduce en un abandono de la consideración del cuidado d enfermería que continuaba existiendo en el ámbito católico.
Entre los años 1500 y 1860, la enfermería tuvo su peor momento, debido a que la idea predominante era que la enfermería constituía mas una ocupación religiosa que intelectual, por lo que su progreso científico se consideraba innecesario. El Instituto de Diaconisas de Kaiserwerth, creado en 1836 por el pastor protestante Theodor Fliedner (1800-1864), supuso para la enfermería el inicio de una formación reglada, para enfermeras.


Edad Contemporánea
Un Poster de la Cruz Roja para reclutar enfermeras durante la Primera Guerra Mundial.

 

En 186 se inauguró la Nightingale Training School for Nurses («Escuela Nightingale de Formación para Enfermeras»), la cual constituyó una institución educativa independiente financiada por la Fundación Nightingale. La originalidad del proyecto fue considerar que debían ser las propias enfermeras las que formasen a las estudiantes de enfermería mediante programas específicos de formación y haciendo hincapié tanto en las intervenciones de enfermería hospitalarias como extrahospitalarias, para el mantenimiento y prevención de la salud tanto del individuo como de las familias. Nigthingale, reformadora del concepto de enfermería, le dio una nueva directriz a la ciencia del cuidado del ser humano, además de diferenciar lo que era medicina de enfermería desde el punto de vista de que la enfermería situaba al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actuase sobre él en un ambiente limpio libre de agentes patógenos.

Donahue, fue la precursora de lo que hoy se entiende como Enfermería Comunitaria, por medio de un proyecto que comenzó en Nueva York en 1893 como una organización filantrópica, y que constituiría la base para el posterior desarrollo de la Salud Pública en dicho país.

A principios del siglo XX, en los Estados Unidos se admitía, por lo general, que la legislación sobre la aprobación estatal para la Enfermería elevaría a las personas que la practicaban a un nivel profesional mediante el establecimiento de unas normas educativas mínimas para las escuelas de Enfermería.

En la Segunda Guerra Mundial, la enfermería adquirió mayor importancia y relieve. En los últimos días de la guerra un artículo de Bixler y Bixler en la revista American Journal of Nursing valoraba la enfermería como una profesión. Los siete criterios para una profesión identificados por estos autores eran aplicables a la enfermería de la forma en que se practicaba en ese momento y justificaban la consideración de la enfermería como profesión.

En 1955, Virginia Henderson publicó: «la única función de una enfermera es prestar asistencia a la persona enferma o sana, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a la salud o a su recuperación (o a una muerte tranquila) y que ella realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios, siempre con el objetivo de ayudarle a alcanzar la independencia con la mayor rapidez posible». Identificó 14 necesidades básicas, entre las que se incluyen, además de las fisiológicas, necesidades psicológicas y sociales.

En 1958, Dorothea Orem escribió: «la enfermería es un servicio humano cuyo aspecto esencial es atender a la necesidad personal de realizar actividades de autocuidado de forma continua para el mantenimiento de la salud o la recuperación tras la enfermedad o la lesión». En su definición incluía a las personas como parte importante de su propia recuperación y al enfermero como facilitador de su autonomía.

También en 1964, Hildegard Peplau planteaba que lo realmente profesional en la enfermería era la relación enfermero-paciente en el aspecto psicodinámico de los cuidados. Consideraba el cuidado «un proceso educativo que tiende al desarrollo y crecimiento personal», con las relaciones interpersonales y la labor educativa como elementos básicos. Su principal aporte fue destacar la labor comunicativa de la enfermería e identificar funciones relacionadas con la asistencia en la educación para la salud y la docencia en el ejercicio de formación de nuevos profesionales.

En 1970, Martha Rogers postulaba que el modelo conceptual de enfermería se construye alrededor del proceso vital del ser humano, y que los conocimientos deben ser aplicados en la práctica de los cuidados. Concebía la enfermería como arte o ciencia, identificando una única base de conocimientos procedente de la investigación científica y el análisis lógico que puede trasladarse a la práctica. Estableció la importancia de la investigación que perdura hasta la actualidad.

 Callista Roy (1970) suponía que el hombre es un ser biopsicosocial que vive dentro de un entorno, que junto con la personalidad influye en él, provocando el desarrollo de formas de adaptación. La atención del enfermero sería necesaria cuando dichas respuestas fuesen ineficaces. Peplau, Rogers y Roy se engloban en los llamados modelos de interrelación, que son los más recientes y avanzados.

Sistema de Enfermería
*Estructura Sanitaria de Enfermería

Cada país tiene su propia estructura de la red asistencial, pero básicamente casi todos concuerdan en tener Centros de Salud, Hospital de Zona o Rural, Hospital Provincial y Hospital de Referencia u Hospital Central, siendo la mayor parte de estos últimos de formación o universitarios.

Se pueden identificar un Nivel Primario de atención en que estarían los Centros de Salud, rurales o urbanos. Un Nivel Secundario en que localizaríamos los hospitales, de Distrito, Rurales, Generales o Provinciales y un nivel terciario con los hospitales Centrales. Puede suceder que en alguna estructura sanitaria existan los hospitales especializados para una sola especialidad o patología, pero esto es excepcional, o cuanto menos sorprendente, que en Zonas de Menor Desarrollo se de esta posibilidad, salvo que las diferencias sociales sean enormes.

Centros de Salud: Los Centros de Salud (CS) se pueden clasificar en Urbanos y Rurales.


 
Los primeros se localizan en zona urbana y, aunque los CS rurales dominan en las zonas rurales, los de algunas pequeñas poblaciones pueden ser considerados como rurales.

El Centros de Salud tipo I es más especializado dentro del medio rural y puede atender una población de 16.000 a 35.000 habitantes. La problemática del personal que atiende los CS rurales es su escasez, aislamiento y falta de reciclaje técnico, con lo que las lesiones esqueléticas quedan sin diagnosticar y su transferencia a otro centro se demora, o no se realiza.

Los CS urbanos son de tres tipos (A, B, C) conforme la población a servir en un radio de 1 a 4 Km. (esto suele cambiar por países) y acostumbran a tener maternidad.

El Centros de Salud tipo II es la unidad de salud más pequeña que dispensa cuidados de salud primarios en el medio rural. La población que atiende puede oscilar entre 7.500 y 20.000 habitantes. Está atendida por un Agente de salud y una enfermera. Se debe poder diagnosticar la importancia o gravedad de una lesión músculo-esquelética para decidir su traslado al centro superior.

Los Centros de Salud
Tipo A es el más especializado en el medio urbano (40.000 a 100.000 habitantes) y puede disponer de Médico generalista, así como Técnicos no quirúrgicos.
Tipo B puede disponer de Técnico en medicina con formación en la atención de lesiones musculo esqueléticas.
Tipo C es la unidad sanitaria más pequeña que dispensa cuidados de salud en el medio urbano (10.000 a 25.000 habitantes en un radio de 4 Km).

Funciones de Enfermería
*Asistencial: Detectar necesidades. Identificar y valorar recursos. Planificar, ejecutar, evaluar curas. Utilizar metodología propia. Independientes – Propias Interdependientes – Compartidas Dependientes – Delegadas.
Actividades Asistenciales
-Programas de Salud: niño sano, escuela, mujer, adultos, laboral.
-Seguimientos crónicos.
-Desarrollo habilidades.
-Prevención ETS.
-Rehabilitación y reinserción

*Docente: Diseño programas específicos. Orientar en la utilización de los recursos. Organización de las actividades multidisciplinarias. Identificar necesidades de formación. Divulgación de los avances.
Actividades Docentes
-Estrategias educativas.
-Formación continuada.
-Formación pre-postgrado.
-Desarrollo académico disciplina enfermería
-Implicar enfermería

*Investigación: Potenciar búsqueda propia. Protocolos basados en la evidencia científica. Indicadores de calidad asistencial Pertinencia. Viabilidad. Eficiencia. Ética.

Actividades de búsqueda
-Liderazgo de proyectos de enfermería.
-Capacidad autocrítica y buscar excelencia profesional.
-Buscar nuevas fórmulas asistenciales y educativas.
-Avanzar en el diagnóstico enfermería.

*Administrativa: Coordinación: niveles asistenciales. Planificar: prioridades y objetivos. Organizar: actividades y servicios del personal. Dirección: equipo asistencial Control y evaluación: objetivos.

Actividades de Gestión
-Elaborar protocolos.
-Controles de calidad.
-Cobertura de servicios.
-Contrato-programa: por objetivos.
-Participación multidisciplinar.

Enfermería Comunitaria como agente de cambio

 Un agente de cambio es el coadyuvante externo utilizado para planear y aplicare el proceso de cambio. El término se emplea para definir a una persona que funde como facilitadora del cambio. Es toda persona que utiliza los conocimientos adquiridos para cambiar, mejorar o realizar reformas de viejos esquemas o paradigmas que se encuentran en las diferentes organizaciones. Los agentes del cambio son personas que actúan como catalizadores y administran el proceso de cambio.

Gestión de cambio en enfermería

 Los cambios que se están generando en la atención a la salud y en enfermería se pueden identificar en cuatro áreas de cambio relevante: estructuras organizativas, fuerza laboral en enfermería, reembolso y sistemas de información. Antes que nada las estructuras organizativas están cambiando y se están reconfigurando como respuesta al ambiente y a las presiones financieras.
Las enfermeras, para ser agentes de cambio, deben comprender la naturaleza social de las instituciones en donde trabajan así como la naturaleza y la velocidad de los cambios sociales que contribuyen significativamente para modificar los procesos de internalización de valores o socialización organizacional. Esta visión global permite comprender e impulsar el cambio, desde una dimensión más amplia y en sintonía con la cultura organizacional.


Gerencia del Cambio
Para gerencia el proceso de cambio, las enfermeras líderes deben estar preparadas para hacer frente a los efectos del cambio en las organizaciones, como:

1.    Debilitamiento de la cultura existente y desagregación de grupos.

2.    Surgimiento de una nueva cultura corporativa que induce nuevos patrones de interrelación y comportamiento administrativo.

3.    Surgimiento de nuevos grupos, compromiso y sistema de valores.

4.    Aumento, no reducción, de conflictos internos por antagonismo entre fuerzas de estabilidad y las fuerzas del cambio (Motta, 1992)

El cambio planeado forma parte del rol de liderazgo de las enfermeras en la actualidad, la capacidad de cada enfermera para identificar, efectuar, gerenciar el cambio es vitalmente importante; no solo para satisfacer las necesidades de sus clientes en lo individual, sino para alcanzar su meta de lograr la promoción de la salud y el bienestar óptimo de la sociedad. Lograr a través del cambio que el ejercicio de enfermería se rija menos por la jerarquía profesional, enfermeras supervisoras y administración de enfermeras y más por la responsabilidad individual.

Rol del profesional de Enfermería

 La enfermería se ha autoidentificado como una profesión humanista, que se adhiere a una filosofía básica centrada en el ser humano y su interacción con el entorno, donde la persona elige, se autodetermina y es un ser activo. El objetivo de la enfermería debe ser, esencialmente, para el beneficio del paciente, y su trabajo debe estar centrado en él.

Desde el punto de vista de la autora, las intervenciones de enfermería se pueden clasificar principalmente en cuatro categorías, que afrontan las demandas del cliente:
 1) cuidado; 2) competencia; 3) servicios de información y asistencia jurídica, y 4) conexión.

El profesional en enfermería debe ser la conexión o unión entre los profesionales de la salud, el paciente y su familia. Esta función tiene por objetivo la integración de los esfuerzos y la prevención de la fragmentación de los servicios de salud asociada a la especialización. Es la enfermera quien crea relaciones, mediante el reconocimiento mutuo enfermera-paciente, conociendo sus percepciones y necesidades, y negociando el cuidado para alcanzar los objetivos propuestos en el plan de cuidados holísticos.


Aspectos Éticos Legales de Enfermería

  Ética de Enfermería: Estudia la forma en que nuestras decisiones profesionales afectan a los demás, su relación con las reglas morales y la naturaleza de las relaciones entre personas.

Principios éticos que se fundamentan a la práctica de enfermería
1.-Respeto a las personas: Este principio nos conduce a que debemos respetar a las personas sin distinción de raza, sexo, estado civil, credo, política, respetar sus decisiones, respetar su vida, respetar su dignidad, su individualidad.

2.-Beneficencia: Nos dice que todas las intervenciones de enfermería deben conducirse a hacer el bien, defender la vida y brindar cuidados que ayuden al usuario a restablecerse en su proceso de enfermedad, como también para su familia   y las demás personas con las que interactúan.

3.-Objetividad: Este principio expresa que el personal de enfermería debe ser honesto, justo, y estar libre de todo conflicto personal   cuando dirige las intervenciones de enfermería en el cuidado a los usuarios.

4.-Integridad: Este principio guía al personal de enfermería a actuar con el mayor sentido de moralidad y responsabilidad, y que el comportamiento del mismo debe ser de mucho profesionalismo.

*Aspectos legales en la práctica de enfermería


1.-La responsabilidad legal del profesional de enfermería es un tema que cada vez adquiere mayor importancia en la práctica diaria. Esto es fácil de entender si consideramos, por un lado, que la salud es uno de los bienes más preciados en la vida humana.

2.-Iatrogenia o Mala Práctica: Se refiere al efecto dañino o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad diagnóstica o terapéutica del equipo de salud.

3.-Abarca desde los efectos colaterales de los medicamentos, las secuelas de los procedimientos, los daños ocasionados por el uso de tecnología, etc., hasta los errores por acción u omisión de los prestadores de servicios.

El profesional de enfermería puede producir iatrogenia, y ésta puede deberse principalmente a tres causas:

>Negligencia: Se refiere al descuido, a la omisión o abandono del paciente que le provoque un daño.
>Ignorancia: Cuando no se cuenta con los conocimientos necesarios y esperados en un profesional de enfermería para prestar un servicio que ofrezca seguridad a los usuarios.
>Impericia: En el caso que nos ocupa, se refiere a la falta de habilidad del profesional de enfermería para aplicar en el paciente los procedimientos necesarios durante su atención y que son atribuibles a su ámbito disciplinar.

De una mala práctica de enfermería pueden derivarse tanto conductas tipificadas como delictivas, las que a su vez pueden ser de dos tipos:

Delito culposo: Es aquella conducta ilícita y delictiva en la que se ocasiona daño a otra u otras personas, pero en la que no hubo la intención de dañar (puede deberse a negligencia, ignorancia o impericia).

Delito doloso: En este caso la conducta ilícita y delictiva tuvo intencionalidad. Esto es, que el daño se ocasionó de manera consciente y voluntaria.

*RESPONSABILIDAD CIVIL: Desde el punto de vista del Derecho (civil y penal), se considera “responsable” a un individuo, cuando de acuerdo al orden jurídico, es susceptible de ser sancionado. La responsabilidad jurídica siempre lleva implícito un “deber”. El deber u obligación legal es una conducta que de acuerdo a la ley, se debe hacer u omitir. La responsabilidad legal señala quién debe responder ante el cumplimiento o incumplimiento de tal obligación.

*Causas de Responsabilidad Civil

_Responsabilidad por los hechos propios: Cada quién es responsable de su propia conducta.
_Responsabilidad por hechos ajenos: Se refiere a la responsabilidad de las personas de evitar que otras cometan hechos dañinos. Al respecto, hay dos grupos por los cuales se debe ser responsable: En el primero están los niños y los incapacitados (por ejemplo: Los padres son responsables de los actos de sus hijos).

En el segundo están los daños causados por empleados y representantes. Tiene que ver con la selección del personal y con la supervisión técnica o administrativa del mismo, entre otros.

_Responsabilidad por obra de las cosas: Se considera que si el daño fue causado por cosas u objetos, el dueño de ellos será responsable de las consecuencias.

RESPONSABILIDAD PENAL

El ejercicio profesional de enfermería conlleva el riesgo de incurrir en conductas que constituyen infracciones a la normatividad jurídica. Este tipo de faltas en su mayoría, están establecidas en el Código Penal Federal y en las leyes reglamentarias, relativas al ejercicio de las profesiones, y en un momento dado, aunque no haya una legislación específica, pueden aplicarse a la enfermería.

Debido a la naturaleza propia de la práctica de enfermería, los casos legales en los que con mayor frecuencia puede involucrarse el profesional de enfermería son:

1.-Revelación de secretos: Se trata de una falta grave y se refiere a la revelación de información de tipo confidencial, confiada a la enfermera (o), por parte del paciente (Título Noveno).
2.-Responsabilidad profesional: Se refiere a la comisión de actos delictivos, ya sean dolosos o culposos, durante el ejercicio profesional (Artículo 228).
3.-Falsedad: Se refiere a la falta de veracidad en el manejo de datos, información, documentos o al rendir declaraciones ante una autoridad (Artículo 246).
4.-Usurpación de profesión: Se aplica a aquellos casos en que sin tener un título y una cédula profesional para ejercer una profesión reglamentada, se atribuya el carácter de profesionista, realice actos de esa profesión y ofrezca públicamente sus servicios con el objeto de lucrar (Artículo 250).
5.-Lesiones y homicidio: Es el punto más delicado y trascendente del trabajo en que el profesional de enfermería puede incurrir. Puede tipificarse como culposo o doloso, dependiendo de las circunstancias ya mencionadas anteriormente (Artículos 288 y 302).
6.-Aborto: Es uno de los hechos que se pueden encontrar altamente relacionados con el trabajo de enfermería. El artículo 331 (Código Penal Federal) establece la suspensión del ejercicio profesional por un período de 2 a 5 años, además de otras sanciones.
7.-Abandono de personas: Se refiere a la no atención de personas incapaces de cuidarse a sí mismas (niños, ancianos, etc., o a las personas enfermas), teniendo obligación de cuidarlos (Artículo 335).

 



 
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