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Hospital veterinario el Bosque. Madrid
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SERVICIO DE ANALISIS DE ENFERMEDADES EN AVES:

info@hospitalelbosque.com

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Enfermedades en Tucanes

LOS PROBLEMAS DE SALUD EN UN AVIARIO DE AVES, TUCANES.

Los tucanes, tucanetes, y arasarís son aves razonablemente resistentes aunque son propensos a algunas enfermedades, muy pocas, que bajo condiciones de cautividad la susceptibilidad/probabilidad se puede incrementar notablemente. Es fundamental "prevenir antes que curar", siguiendo esta máxima debemos darle una gran importancia a la medicina preventiva dentro de nuestras instalaciones.
La esperanza de vida de los componentes de la familia Ramphastidae es de aproximadamente 20 años, aunque en algunas especies, hay registros cercanos a los 30 años. Si conseguimos que estén libres de enfermedades les daríamos una buena calidad de vida, que además de larga, en el caso de parejas criadoras, seria muy productiva.
La salud de nuestras aves en nuestro criadero/aviario, depende fundamentalmente de los factores que a continuación detallo:
Condiciones Medioambientales.
Están relacionadas con las condiciones de nuestro aviario.
· Dimensiones mínimas aceptables
· Exterior o interior, condiciones que requieren.
· Cercanía con otras aves que les puedan causar estrés y/o otros animales perros, gatos, ratas, etc.
· Tranquilidad necesaria, visitas solo las necesarias, evitar los ruidos, etc.
· Higiene. Pautar junto con el veterinario planes de limpieza y desinfección de las instalaciones periódicos y adecuados.
· Aislamiento de insectos, roedores, etc.
· Separaciones entre jaulas y mallas adecuadas.

Es fundamental, un ave bien nutrida a la que le suministramos la dieta ajustada a sus necesidades biológicas, tiene su organismo con las defensas adecuadas para poder enfrentarse mejor de cualquier situación anómala que se le presente, infección, estrés, lesión

Las practicas de manejo de nuestras aves.
Dentro de este enunciado se incluye varios ítems.
· Evitar el exceso en los tratamientos medicinales (sobremedicación) que puedan debilitar al ave.
· Manejo del tucán, coger al tucán solo cuando sea imprescindible, con el objetivo de causarle el mínimo estrés.
· Cuidados al preparar su alimentación, máximo higiene a la hora de cortar las frutas, guantes para su elaboración, limpieza de los alimentos que les damos, etc., nosotros mismos somos la vía de introducción de enfermedades.
· Máximo higiene con los utensilios que utilicemos a la hora de preparar las dietas que les suministramos.
· Aislar a las aves enfermas para evitar la propagación de la enfermedad y poder tratarlas de forma adecuada.
· Elaborar un Plan de salud preventivo, pautado por nuestro veterinario, de acuerdo con las aves que disponemos, eliminando posibles patógenos del ave y del medioambiente en el que viven. Este plan debe constar de las comprobaciones, seguimientos y tratamientos periódicos preventivos.
Incorporación de nuevos ejemplares a nuestro aviario.
Otros aspectos de vital importancia a la hora de incorporar tucanes nuevos a nuestro criadero son:
· Cerciorarnos de que incorporamos aves sanas, bien porque conocemos su estado o por las garantías que nos proporciona el suministrador.
· Someter a cuarentena a toda ave nueva.
· Realizar las analíticas y recoger las muestras necesarias.
· Aplicar el programas sanitario de prevención y control de enfermedades que se tenga establecido para aves nuevas.
Para detectar y controlar las enfermedades en nuestro aviario, además de lo expuesto, es importante que observemos a nuestras aves, para poder reconocer cuándo están sanas e identificar cambios en su comportamiento normal, modificaciones de en su aspecto externo o en sus defecaciones. Ante cualquier indicio que indique una anomalía en un tucán o en varios, se debe consultar a un profesional especializado para que establezca si se está ante un caso aislado o de un posible brote de alguna patología.
Los tucanes, aun siendo aves resistentes, son propensos a algunas lesiones y a ciertas enfermedades, bien cuando están expuestos a su contagio o cuando están sometidos a fuerte tensión/stress en general cuando no hemos seguido las pautas preventivas expuestas. Las más comunes/documentadas son las que a continuación detallamos:

1- Lesiones.
La mas frecuente es la fractura de pico que ocurre principalmente en las aves estresadas o aves jóvenes, debido a los vuelos torpes y/o descontrolados. Se lo suelen dañar en la misma tela metálica al chocar con ella y quedarse el pico o parte de él incrustado en algún cuadradillo de la tela, también por un fuerte choque contra superficies solidas y/o posterior caída, etc. El primer paso es el control de la hemorragia si la hubiese, la desinfección de las heridas y la inmediata consulta con el veterinario, que eliminara los restos de pico astillado nos indicara la terapia necesaria, apoyo nutricional, prevención de la infección secundaria y la posibilidad de reparación del pico a efectos mecánicos o cosméticos. Se pueden diseñar dispositivos protésicos para el pico usando, o bien, resinas odontológicas, acrílicas o el pico de algún otro tucán muerto de la misma especie.
Para disminuir su frecuencia es aconsejable utilizar una tela metálica flexible y de cuadradillo pequeño de un tipo similar al de la Fig. xx, de forma que no se pueda introducir el pico y el impacto se amortigüe.
También son posibles las lesiones dérmicas y/o fracturas óseas, sobre todo estas últimas a la hora de su manejo, rotura de la pata, algún dedo, y mas raramente del ala. Se gestionan como en otros pacientes aviares.

Descripción: Macintosh HD:Users:MAF:Desktop:105_PANA:mallaflexible.jpg
Fig. Malla flexible de acero inoxidable entrelazada de diámetro inferior a 0,5 cm.

2.- Enfermedades Metabólicas y Nutricionales.
Si los tucanes tienen una dieta variada y equilibrada de frutas, piensos y pastas, ver La alimentación de los tucanes en cautividad, están alojados en espacios que les permitan hacer suficiente ejercicio, bien ventilados y bien iluminados, a ser posible con luz solar, los problemas de malnutrición, obesidad, exceso o falta de vitaminas prácticamente desaparecen.
No obstante se han detectado algunos casos de Diabetes mellitus Idiopática, y de gota articular, pero poco documentados y esporádicos.
2.1.- La Diabetes mellitus Idiopática se les diagnostica con alguna frecuencia a los tucanes. La pérdida de peso, niveles altos de glucosa en las heces/orina y en la sangre, heces liquidas y exceso de sed, son signos de la enfermedad. También se sugerido como causas de la diabetes mellitus en los tucanes, los tumores pancreáticos y el hipotiroidismo.
La frecuencia con que esta enfermedad se presenta sugiere que la etiología se relaciona con la gestión o la dieta en lugar de defectos genéticos.
El tratamiento lo pondrá el veterinario de acuerdo con el grado de desarrollo de la enfermedad, pero en general se debe cambiar la dieta a una con 100% de pienso extrusionado (bajo en hierro) acompañado de suplementos de compuestos de encimas digestivas y vitaminas del tipo Prozyme, también se puede adicionar a su dieta las pastas de insectívoros que no contienen azucares. En la fase inicial normalmente se le debe ayudar con insulina de acción retardada y la adición de mucopolisacáridos de aloe vera. Con este tratamiento se debe atajar la enfermedad reduciendo el nivel de glucosa en sangre de estas aves.
2.2.- Gota articular
En el caso de la gota se debe incidir en la reducción de las proteínas, minerales, sobre todo el calcio. Y se les debe dar un tratamiento veterinario adecuado a base de suplementos vitamínicos, analgésicos y antiinflamatorios, evitando el stress del ave.
2.3.- Hemocromatosis.
La única enfermedad grave y que afecta de una manera muy directa a la familia Ramphastidae es la Hemocromatosis, que aunque es una enfermedad hepática, esta muy relacionada con la alimentación y por eso la introducimos en este grupo.
"Posiblemente sea la enfermedad mas frecuente y que causa mas
muertes en la familia Ramphastidae"
Los Tucanes son frecuentemente diagnosticados con la enfermedad de almacenamiento de hierro (cirrosis hepática y hepatitis crónica aguda) se la conoce, técnicamente con el nombre de Hemocromatosis, ocurre cuando se acumula demasiado hierro en el hígado y otros órganos importantes del cuerpo. En general, las aves que se alimentan principalmente de frutas, insectos o son omnívoros, Picos Blandos (Softbills), tienden a acumular más hierro en el hígado y, por lo tanto, son más propensos a esta enfermedad que las aves que comen sobre todo carne , pescado o granos y semillas.
El grupo más común de las aves que sufren de hemocromatosis son los tucanes, tucanetes y arasari (familia Ramphastidae ). Esta enfermedad también se ha diagnosticado, a menudo, a algunos Minás( familia Sturnidae ) y a Aves del Paraíso (familia Paradisaeidae). También hay algunos casos individuales documentados de esta enfermedad en las especies:
Quetzales (familia Trogonidae),
Tangaras (familia Thraupidae)
e incluso algunos loros (familia Psittacidae)
Parece haber cierta predisposición en algunas especies, el Ramphastos Toco es uno de los que son, particularmente, mas susceptibles.
En los estudios realizados sobre la absorción de hierro en las aves del paraíso, se ha comprobado que absorben hasta el 90% del hierro contenido en su dieta, mientras que los humanos solo absorbemos el 10%.
En el momento actual, todavía, no se han realizado estudios de absorción de hierro en los tucanes. Pero en base a la frecuencia de la enfermedad, medio natural en el que habitan y hábitos alimenticios, parece que puede ser debida al desarrollo evolutivo de un mecanismo metabólico, muy eficiente, para la absorción de hierro.
Un Tucán con hemocromatosis puede morir de forma instantánea sin signos que nos hagan pensar que esta enfermo o pueden mostrar signos clínicos, como emaciación, disnea y aumento del volumen abdominal (ascitis) para finalmente, si no se las trata, morir.
Nota:
Hay una investigación veterinaria en la que se ha analizado a algunos tucanes ( 24 ejemplares) clínicamente normales, todas sus analíticas estaban dentro de los valores normales y, sin embargo, al analizar las biopsias del hígado se comprobó que mostraban evidencias histológicas de Hemocromatosis y que los niveles de hierro eran altos y tóxicos, estaban por encima de los normales (entre 100 - 300 ppm.).
Probablemente los tucanes en cautividad, comienzan a almacenar hierro desde los primeros días de vida causando una Hemosiderosis que, en si misma, es posiblemente inocua, común y hasta normal, pero con el tiempo acumulan suficiente hierro para poder causar la Hemocromatosis, "principal causa de la muerte de Tucanes" y de algunas especies de Picos Blandos.
Debido a que no se sabe el porque se produce, actualmente no hay un tratamiento especifico.
El tratamiento que se utiliza en la actualidad es el farmacológico, acompañado por flebotomías (sangrías), y debe estar acompañado de medidas que disminuyan la ingesta de hierro y que regeneren y protejan al hígado:
· Medidas para disminuir el hierro en la alimentación.
· Medicación que ayude a regenerar y proteja al hígado, pautado por el especialista.
(Ver en La Alimentación del Tucán en Cautividad el capitulo HEMACROMATOSIS. Enfermedad de almacenamiento de hierro en los Picos Blandos.)

3.- Enfermedades bacterianas
En varios estudios realizados a diferentes especies de tucanes clínicamente normales, bien en su cuarentena, bien para una especie en particular o en el chequeo en algunos aviarios, se han encontrado en su microflora aeróbica y microaerofílica estándar, bacterias del tipo:
Escherichia coli,
Staphylococcus spp.,
Salmonella y
Streptococcus
Todas ella en cantidades significativas. También se ha detectado, aunque con menos asiduidad, la Klebsiella pneumoniae. El hecho de que patógenos de estas bacterias "Gram-negativas" se encontrasen en aves normales y en esas cantidades, sugiere que los tucanes son capaces de resistir la colonización del tracto gastrointestinal por estas bacterias mucho mejor que otras familias de aves, como es el acaso de la familia Psittacidae. Debido a esta cierta tolerancia en la Familia Ramphastidae, los veterinarios aconsejan el tratamiento antibiótico sólo en los aves con altas concentraciones de estas bacterias, sobre todo cuando muestren signos clínicos de la enfermedad. Suelen responder bien al tratamiento y no es una enfermedad mortal si se trata a tiempo.

3.2.- La Pseudotuberculosis Aviar (Yersinia Pseudotuberculosis). Esta enfermedad merece especial atención para la Familia Ramphastidae. Ha sido documentada como causa de la muerte por reacción aguda, tras un breve periodo de letargo, en los Tucanes. Las infecciones se las asocia frecuentemente con una muerte rápida y bacteriemia hiperaguda. Hallazgos postmortem incluyen neumonía, aumento del tamaño del hígado y ascitis secundaria a la enfermedad de almacenamiento de hierro, cirrosis hepática y hepatitis crónica activa, es una de las manifestaciones clínicas más comunes en los tucanes.
Esta enfermedad afecta con cierta frecuencia a la familia Ramphastidae y su manifestación, como ya hemos mencionado, suele ser rápida y mortal, por lo que es muy importante su prevención; suelen ser adquiridas por contacto con roedores, bien porque los cazan o se los damos ya infectados (pinkis), o porque viven en el aviario y contaminan la comida del tucán con su orina y heces. También pueden ser contagiados por otras aves silvestres que puedan entrar en el aviario a través de las mallas o por las heces si están en el exterior. Por lo que debemos tener en cuenta las siguientes medidas:
1. Es muy importante mantener libre de ratas y ratones todos los aviarios o espacios donde vivan los Tucanes:
· Para lo cual tendrán una cimentación suficientemente profunda para que no puedan penetrar escavando.(aprox. 20 cm.)
· La malla será de acero/hierro, flexible y con un cuadradillo pequeño, (si es posible de menos de 1cm. de lado).
2. La contaminación por comida suministrada por nosotros, principalmente Pinkis, procurar adquirirla de suministradores que nos garanticen que han sido criados en condiciones sanitarias adecuadas y que tienen los tratamientos mas asépticos posibles antes de comercializarlos (deseable congelados).
3. Para evitar en lo posible la contaminación por otras aves silvestres:
· Malla con las características anteriores
· Comederos protegidos, bien instalándolos en la zona interior o, si están en el exterior, cubrir la parte del techo que le afecte.
Hay una vacuna experimental contra la Y. pseudotuberculosis que parece ser clínicamente eficaz en la reducción de la prevalencia de las infecciones.
En mi caso particular, esta enfermedad la han contraído por el contacto con roedores (ratas), los machos suelen marcar su territorio con deposiciones y orina en las bandejas de alimentación y hasta en los cuencos, por lo cual el fácil el contagio. No es fácil detectar a los ejemplares enfermos, y cuando nos damos cuenta es cuando alguno de los ejemplares muere y se le hace la necropsia. Es muy importante la rapidez en su diagnostico para poder tratar a los demás ejemplares, dada la virulencia y rápido desenlace con que se manifiesta.

3.3.- Enteritis Necrótica.
La Enteritis Necrótica es una enfermedad bacteriana, aguda, que produce una fuerte destrucción de la mucosa intestinal, que afecta a diferentes especies de aves (domésticas y silvestres), el agente que causa esta enfermedad es el Clostridium perfringens tipo A o C. (una bacteria en forma de bastón y que forma esporas). En aves de zoológico, entre ellas la familia Ramphastidae, se ha confirmado la incidencia y la susceptibilidad a la clostridiasis. El cuadro clínico característico incluye apatía, deshidratación, diarrea, heces con olor fétido y contenido mucoso y hemorrágico. La enteritis necrótica puede aparecer súbitamente en el los individuos afectados, los síntomas clínicos se desarrollan rápidamente y la muerte puede suceder a las pocas horas. Hay casos documentados de muerte de varios Ramphastos Toco.
No se sabe mucho sobre el contagio de esta enfermedad pero parece que la transmisión ocurre por contacto oral con los excrementos de aves infectadas. La Enteritis necrótica, por su alto potencial de contagio, debe ser considerada a la hora de confeccionar un Plan de Medicina Preventiva, en aves de zoológicos y colecciones. Esta la enfermedad puede presentarse en forma subclínica, debido a ello, estas aves pueden ejercer como portadores del agente y jugar un papel importante en la dispersión/contagio de la enfermedad en este tipo de sistemas. Varios profesionales consideran que se debe tener en cuenta que el estrés juega un papel importante en el desarrollo de la enfermedad.
9.3.4.- Enfermedades por Clamidias
Hay muy pocos casos documentados y su incidencia en la familia Ramphastidae es mínima.
El tratamiento mas efectivo el mediante la Doxiciclina, bien oral para casos leves o intramuscular (intravenosa) para casos graves.

4.- Enfermedades Virales
La familia Ramphastidae no suele ser propensa a estas enfermedades, prácticamente no hay casos documentados; se a detectado algún caso de enfermedad de Newcastle en una cuarentena y un otro caso enfermedad por herpesvirus en una hembra de tucán adulto que le causo la muerte despues de unos días de depresión e inapetencia. El tucan estuvo en contacto con varios Guacamayos que murieron cinco días antes. En la posterior necropsia se detecto serológicamente que el Hespesvirus era una cepa no relacionada con la enfermedad de Pacheco, también se le diagnostico Clamidiosis. Son muy pocos casos documentados y no son significativos para el conjunto de la especie.


6.- Enfermedades micóticas
Hay algún caso documentado de muertes agudas causadas por Penicillium griseofulum fueron reportados en un grupo de tucanes. Las aves afectadas tenían un molde verde pálido que se veía en la tráquea, los sacos aéreos abdominales y lungs.
tucán.
También algún caso de Ergotismo en un grupo de pollitos de Tucanes Sulfutatus por comida contaminada. Se soluciono cambiando la dieta y se inicio una terapia antifúngica para prevenir futuros problemas en los recién nacidos. Pero posiblemente la que se presenta con alguna frecuencia es la Candidiasis.

6.1.- Candidiasis.
La candidiasis es producida por un hongo microscópico muy extendido en la naturaleza llamado Cándida Albicans y que es un huésped normal del aparato digestivo de las aves, es un hongo oportunista que ataca al ave cuando su sistema inmunológico esta debilitado, dando lugar a infecciones endógenas o sistémicas (endomicosis). Dentro del genero "Cándida" también existe la especie "Cándida tropicalis" que produce una micosis que afecta a la piel. Esta documentada en un grupo de neonatos del Tucan Toco que fue diagnosticado con úlceras corneales causadas por Candida, algunas de las aves afectadas tenían infecciones bacterianas secundarias.
Pero las que se presenta con mayor incidencia son las enfermedades producidas por C. Albicans que afectan al sistema digestivo de las aves. . Esta enfermedad se transmite fundamentalmente por vía digestiva y en menor importancia a través del agua y/o heridas.
A la familia Ramphastidae les afecta fundamentalmente a los jóvenes, siendo mucho mas sensibles los neonatos, ya que el sistema inmunológico y la flora intestinal no están completamente desarrollados. Cuando algún pollito, debilitado, cae enfermo de candidiasis es muy fácil la infección de todos los pollitos de la nursería, fundamentalmente por la falta de higiene, bien en la elaboración de la papilla o bien por la desinfección inadecuada de los utensilios utilizados, tanto a la hora de darles la papilla como en su elaboración. Los pájaros afectados tienen dificultad para deglutir los alimentos, y además:
· Dificultad respiratoria.
· No aceptan ni piden la papilla.
· A veces diarrea.
· Falta de vivacidad.
· Vómitos.
· Regurgitación.
· Retraso en el crecimiento, etc.
Si no se toma acción rápida el pollito muere.
Muchos expertos en la cría y veterinarios recomiendan la administración de Mycostantin en las papillas en las primeras semanas de vida, como medicina preventiva., ver La cría en cautividad del Tucán Toco.
Es muy importante actuar en las primeras fases de la enfermedad. El tratamiento no es fácil, como en todas las enfermedades, hay que consultar con el especialista en este caso el veterinario. En general y hasta que no tengamos pautada la medicación adecuada se pueden tomar las siguientes medidas:
· Aplicación de glicerina yodada sobre las lesiones, caso de ataque por la C. Tropicalis.
· Yoduro potásico en el agua de bebida.
· Administración de antifúngicos: nistatina (Mycostatin), anfotericina B, ketoconazol, miconazol, etc. La nistatina es muy eficaz pero sólo cuando la candidiasis afecta, únicamente, al aparato digestivo, al no atravesar la barrera intestinal no pasa a la sangre y no actúa sobre otros órganos afectados.
· Extremar las medidas higiénicas.
· Administración de complementos vitamínicos y minerales para aumentar las defensas orgánicas.
· Administración en el agua de bebida de compuestos acidificantes (ácido acerico, ácido cítrico, etc.), para inhibir el desarrollo de patógenos.
6.2.- Aspergillosis
Se ha encontrado en algunas ocasiones en pollitos poco desarrollados (raquíticos) retirados del nido para su alimentación a mano. Se ha relacionado como posible causa, las heces acumuladas en el interior del nido, que crean el ambiente ideal para la proliferación de hongos, posteriormente inhalados por el pollitos que lógicamente sus defensas inmunológicas son bajas (inmunodeprimidos) y desarrollan la enfermedad, es una enfermedad muy poco frecuente en la familia Ramphastidae.

7.- Parásitos internos.
No son frecuentes , pero quizás los mas comunes sean la capillaria y las giardias.
7.1.- La Capillariosis ( Capillaria sp. ) Es una de las causas más importantes de muerte tucán en cautividad en Brasil. Los gusanos de la capillaria se adhieren a la mucosa intestinal, provocando anemia , deshidratación, adelgazamiento, hipoproteinemia, falta de apetito pudiendo llegar a la anorexia , apatía , letargo, y diarrea con sangre (con un color marrón), desembocando en su muerte si no se trata.
7.2.- La Giardia es frecuentemente identificada en muestras fecales de tucanes asintomáticos. Actualmente, ninguna enfermedad clínica ha sido asociado con estas infecciones. En algún caso se le ha relacionado con diarreas. Su tratamiento es fácil y de buenos resultados.
7.3.- Plasmodium. no es común en los tucanes, se han documentado tres especies de Plasmodium (P. huffi, P. nucleophilum tucani y P. rouxi). El P. huffi es el mas agresivo, cuando se detecta en altos niveles, generalmente el resultado la muerte. Las otras especies de Plasmodium se han asociado con infecciones leves o subclínicas en especies como, Ramphastos Ambiguus Swainsonii, Ramphastos Sulfuratus, Pteroglossus Torquatus, Ramphastos Tucanus y Andigena Lamirostris..
7.4.- Ascaridos, coccidios, trematodos y gusanos del proventrículo son otros parásitos encontrados con cierta frecuencia en los Tucanes, todos ellos si no son tratados pueden ser la causa de su muerte. Pero el tratamiento es fácil y se eliminan en no más de una semana o semana y media.
La mayoría de ellos ponen huevos casi constantemente, por lo que pueden ser identificados durante un examen fecal. Los gusanos son erradicados fácilmente con una desparasitación.
La contaminación de estos parásitos suele ser a través de la comida contaminada normalmente por excrementos de otras aves ó de insectos portadores de algún parasito especifico como, escarabajos, lombrices de tierra, moscas, saltamontes, grillos, cucarachas, etc.
La mejor manera de combatirlos es la prevención, por lo que es aconsejable desparasitaciones programadas de acuerdo con el veterinario a la largo del año, al llegar las aves al aviario, comprobaciones periódicas de heces, etc.

Como corolario podíamos decir que:
· Un número considerable de muertes de aves en cautividad podrían evitarse, simplemente, estableciendo unas correctas y básicas prácticas de manejo (Plan de Medicina Preventiva).
· Las enfermedades, en general, no deberían ser observadas como acontecimientos ocurridos al azar, sino como un proceso iniciado por factores ambientales, fisiológicos o genéticos que afectan a la salud.
· Cuanto mejor entendamos las necesidades fisiológicas de los animales en cautividad, mayores serán las posibilidades de conseguir un mantenimiento y una reproducción exitosos a largo plazo.
· Todos los Avicultores y personal dedicados a la conservación y la reproducción de animales en cautividad deben insistir en la aplicación de un buen manejo y de unas buenas prácticas preventivas en relación con las patologías.


Referencias:
http://www.hospitalelbosque.com
TEL 24 HORAS: 661364473
Toucans: Husbandry and Medicine
Zalmir S. Cubas, DVM, MSc
AVIAN MEDICINE (Ramphastidae).
Hans Cornilissen and Branson W. Ritchie
Biology, Medicine, and Surgery of South American Wild Animals
Sandra Bos Mikich Jerry Jennings Zalmir S. Cubas.
Diagnosis of toucans enteritis necrotic (Ramphastos toco).
Antonio Joel Ruiz Uribe1, Fidel Infante Rodríguez1, Ned Ivan De la Cruz Hernandez1,
Everardo Salinas Navarrete
info@hospitalelbosque.com

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