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Orthodentix Kieferorthopädie
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Kieferorthopädie: Was zahlt die Kasse, was ist sinnvoll-Teil II

Wie in Teil I dieser Serie beschrieben, sind Kieferorthopäden verpflichtet, ihre Patienten anhand der aufgenommenen Befunde einem der sechs kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) zuzuordnen (Null für keinen Behandlungsbedarf und eins bis fünf, mit fünf als grösstmöglichem Behandlungsbedarf). Dabei wird das Ausmaß des Behandlungsbedarfs bestimmt. D.h., es wird festgelegt, bei welcher Fehlstellung überhaupt mit einer Beteiligung der Krankenkasse zurechnen ist.
Dies sagt allerdings noch nichts über die Höhe der tatsächlichen Kostenerstattung aus.
Durch die bestehenden Verträge im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung werden nämlich nur Kosten für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen (SGB V § 12). Darüber hinaus gibt es aber einige zusätzliche Leistungen für ein besonders sicheres Behandlungsergebnis, präventive Massnahmen zum Vermeiden von schädlichen Nebeneffekten während der Behandlung oder einfach Materialien unterschiedlicher Qualität, aus den man gegebenenfalls auswählen kann. Diese Leistungen werden in der Regel aus verschiedenen Gründen angeboten. Der wichtigste ist sicherlich, dass die bestehende Gebührenordnung nicht mit dem Fortschritt der Technik schritthalten kann. Das Leistungsangebot wächst, die Gebührenordnung bleibt jedoch unverändert. Ein weiterer Grund sind Sparmassnahmen der Krankenkassen, die den Leistungskatalog abbauen, um den gesetzlichen Anforderungen der (Kassen-)Wirtschaftlichkeit gerecht zu werden.
Formal unterscheidet man dabei Mehrleistungen von außervertraglichen Leistungen. Diese Leistungen sind vom Patienten, falls er sie wünscht, selbst zu zahlen (ggf. von privaten Zusatzversicherungen erstattbar). Während es sich bei diesen Leistungen früher nahezu ausschließlich um kosmetische Leistungen handelte, ist das Angebot heute weitaus umfassender. Bei den aktuell wichtigsten Selbstzahlerleistungen handelt es sich z.B. um präventive Massnahmen wie die kieferorthopädische Prophylaxe als Parodontoseschutz, Zahnversiegelungen zum Schutz vor Karies oder Verfahren zur Vorbeugung oder Therapie von Kiefergelenkserkrankungen oder sonstiger Funktionsstörungen. Ebenso sollten verschiedene hochwertige Materialien angeboten werden, die eine Behandlung sicherer, schneller und effektiver und komfortabler machen.
Die Abrechnung der Mehr- bzw. außervertraglichen Leistungen erfolgt nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte/Ärzte (GOZ/GOÄ).
TIPP: Grundsätzlich ist beim derzeitigen Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen und Beihilfestellen der frühzeitige Abschluss einer privaten Zusatzversicherung zu überlegen, welche je nach Versicherungsbedingungen die Leistungen übernimmt, die nicht vom gesetzlichen Kostenträger bezahlt werden. Das Leistungsangebot der verschiedenen Versicherer ist jedoch sehr unterschiedlich.



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Kieferorthopädie: Was zahlt die Kasse, was ist sinnvoll – Teil I

Fast jede Familie wird heutzutage mindestens einmal beim Kieferorthopäden vorstellig, um Zahn- und Kieferstellung sowie die Funktion der Kiefergelenke bei ihren Kinder kontrollieren zu lassen. Vielfach besteht dabei im Vorfeld nicht nur Informationsbedarf darüber, welche Fehlstellungen in welchem Alter korrigiert werden sollten. Ebenso wichtig für die meisten gesetzlich versicherten Eltern ist zudem, was von der Krankenkasse bezahlt wird und ob diese überhaupt und wenn, in welchem Umfang, leistungspflichtig ist. Im ersten Teil dieser Serie soll nun erklärt werden, wie festgestellt werden kann, ob und bei wem ein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse besteht.
Zunächst muss eine Untersuchung beim Kieferorthopäden der Wahl erfolgen. In dieser wird dann das Ausmaß des Behandlungsbedarfs bestimmt. Dann müssen die gesetzlich versicherten Patienten in verschiedene Kategorien, je nach Behandlungsbedürftigkeit, eingeteilt werden. Dazu liegen bestimmte Messwerte zugrunden. Es wird zum Beispiel gemessen, wie weit die oberen Zähne vor den unteren stehen oder wie weit einzelne Zähne gegeneinander verschoben sind. Anhand dieser Messungen wir dnun die Kategorie, die sogenannte kieferorthopädische Indikationsgruppe (KIG) festgelegt. Die KIG werden in sechs Stufen eingeteilt. Null, für keinen Behandlungsbedarf und eins bis fünf, mit fünf, dem grösstmöglichen Behandlungsbedarf. Der Befund mit dem höchsten Behandlungsbedarf entscheidet über die Kostenübernahme. Allerdings haben gesetzlich Versicherte nur bei den Graden 3, 4 und 5 einen Leistungsanspruch gegenüber seiner Krankenversicherung. Obwohl nun durchaus auch ein medizinisch begründeter Behandlungsbedarf bei den Graden 1 und 2 besteht, gibt es in diesen Fällen keine Leistungspflicht seitens der Krankenkasse. Dies ist bei privaten Voll- oder Zusatzversicherungen meist anders. Diese erstatten in der Regel auch bei Befunden des Grades 1 oder 2.
Dieses Bewertungssystem wurde 2002 umgesetzt und im Rahmen von Sparmassnahmen im Gesundheitssystem eingeführt und seitdem in Kraft. Wird nun ein Behandlungsbedarf zwischen Grad 3 und Grad 5 festgestellt, stellt der Kieferorthopäde für den Patienten einen Antrag bei der Krankenkasse, um die Höhe der Kostenerstattung durch die Krankenkasse festlegen zu lassen. Genehmigt die Krankenkasse nun grundsätzlich die Durchführung der Behandlung, übernimmt sie 80% des Kassenanteils. Die verbleibenden 20% müssen vorerst von den Eltern übernommen werden. Bei erfolgreichem Behandlungsabschluss wird dieser dann nach dem Behandlungsabschluss von der Krankenkasse zurückerstattet. Sollten sich mehrere Familienmitglieder gleichzeitig in Behandlung befinden, reduziert sich der gesetzliche Anteil auf 10%. Ein Leistungsanspruch bei den Graden 3-5 besteht allerdings nur bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren. Ab 18 reduziert sich dieser noch einmal auf besonders schwere Behandlungsfälle bei denen eine kieferorthopädische Behandlung nur zusammen mit einer Kieferoperation möglich ist. Bei privat versicherten Patienten besteht ein Leistungsanspruch ab Grad 1. Privat zusatzversicherte können aus einer Vielzahl unterschiedlicher Tarife wählen und ggf. auch eine Erstattung ab Grad 1 erhalten. FORTSETZUNG FOLGT


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Wann sollen wir zum ersten Mal zum Kieferorthopäden gehen?

Entgegen althergebrachter Meinungen bedeutet moderne Kieferorthopädie nicht nur Zähne “gerade zu rücken”. Vielmehr bedeutet sie Steuerung eines harmonischen und gesunden Wachstums der Kiefer und des Gesichtsschädels. Liegen dort Störungen vor, kann sich dies auf vielfältige Weise zeigen. Z.B. durch einen „falschen Biss“. Aber auch durch Sprechfehler, nächtliches Schnarchen oder eine verringerte Nasenatmung können mit den Zähnen und dem Kiefer zusammenhängen. Die Folge sind dann häufiger Hals- oder Mittelohrentzündungen.
Ebenso rückt das kindliche Schnarchen immer mehr in den Fokus der Experten. Insbesondere, da es sich dabei auch um eine Vorstufe der so genannten Schlafapnoe handeln kann. Die Schlafapnoe bedeutet, dass während des Schlafs die Sauerstoffversorgung bei Betroffenen zu gering ist. Dies kommt bei bestimmten Kieferfehlstellungen häufiger vor und die Atemwege können dadurch eingeengt werden. Während dies bei Erwachsenen z.B. mit Tagesmüdigkeit, Übergewicht und Bluthochdruck assoziiert ist, sind die Symptome bei Kindern allerdings völlig anders und werden daher von nicht-spezialisierten Ärzten leicht übersehen oder nicht ausreichend ernst genommen. Kinder mit Apnoe zeigen meist vor allem eine reduzierte Konzentrationsfähigkeit und sind überaktiv. Dadurch sorgen dann Lern- und Anpassungsschwierigkeiten in der Schule oder beim Sport für unnötige zusätzliche Frustration. Erste Studien können mittlerweile schon einen Zusammenhang zwischen Schnarchen, Schlafapnoe und dem ADS/ADHS-Syndrom aufzeigen.
Weiterhin sind besonders bei asymmetrischen Wachstumsverläufen des Gesichts oder der Wirbelsäule spätere Probleme vorprogrammiert, wenn sie unbehandelt bleiben. Hier ist das KISS-Syndrom als bereits bekanntestes Beispiel zu nennen. Hierbei handelt es sich um eine Kopfgelenk induzierte Symmetriestörung, kurz KISS, die bedeutet, dass der oberste Anteil der Halswirbelsäule, das Kopfgelenk, schief ist. Auch hier finden sich wieder die bekannten Symptome wie mangelnde Konzentrationsfähigkeit, mangelndes Stillsitzen, Balancestörungen und schiefes Schreiben oder Zeichnen.
Um in diesen Fällen rechtzeitig eingreifen zu können, sind regelmäßige Kontrolle der Entwicklung der Kiefer und Zähne, aber auch der Lautbildung, Lippen- und Zungenfunktion in der Regel schon frühzeitig wichtig. Eine gute Zusammenarbeit von Logopäden, Physiotherapeuten, Orthopäden, Kinderärzten und Kieferorthopäden ist dabei unumgänglich.
Jährliche Kontrollen beim Kieferorthopäden ab dem 5. Lebensjahr oder der Vorsorgeuntersuchung U9 sind sinnvoll, um den richtigen Zeitpunkt für eine Therapie nicht zu verpassen. In der Regel beginnen Behandlungen ab dem 9. Lebensjahr, bei besonders schweren Fehlstellungen oder den oben beschriebenen Symptomen allerdings auch schon deutlich früher.


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