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Dott. Enrico Ballor
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Mi occupo della diagnosi, prevenzione e cura dei problemi pneumologici dei miei pazienti attraverso la Medicina del Respiro
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Tosse, rinite e denti: quale relazione? Uno strano caso clinico per lo pneumologo
Tra le molte cause di tosse persistente non è un mistero che i problemi sinusali, specie quelli relativi ad un’infiammazione cronica dei seni paranasali, rappresentino spesso patologie di pertinenza otorinolaringoiatrica sicuramente da non trascurare nel corso dell’iter diagnostico che porta ad individuarne le ragioni. Sinusite acuta e cronica, infatti, possono rendersi responsabili di una tosse insistente, sia nella forma secca e irritativa (vedi “Tosse secca o tosse senza catarro: il parere dello pneumologo”), sia in quella più catarrale e “produttiva ” (vedi “Tosse con catarro: il parere dello pneumologo”).
In caso di sinusite mascellare cronica, ad esempio, è indispensabile escludere la presenza di problemi odontoiatrici, tra i quali quelli che portano a situazioni nelle quali la spina irritativa responsabile del mantenimento dell’infiammazione del seno mascellare può essere rappresentata dalla presenza di una radice dentaria ( sinusite mascellare odontogena), spesso con problemi dell’apice dentario (granuloma apicale), che si affaccia alla superficie interna della cavità sinusale o che, peggio ancora, ne invade lo spazio. Tali situazioni, documentabili attraverso un’ortopantomografia delle arcate dentarie (panoramica dentaria) o una TAC del massiccio faciale, necessitano di un intervento chirurgico-odontoiatrico che elimini la fonte dell’infiammazione e che consenta di ottenere una perfetta chiusura della comunicazione tra arcata alveolare e seno mascellare....

http://www.pneumologo-ballor.it/articoli/276-tosse-rinite-e-denti-quale-relazione-uno-strano-caso-clinico-per-lo-pneumologo.html

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Uno strano dolore alla trachea e “alla gola” con dolore a deglutire: il parere dello pneumologo
Un banale “mal di gola”? “ Dottore, ho una tracheite …”. Così mi disse un giorno, al telefono, una mia paziente che chiedeva di essere visitata per un dolore riferito “alla gola” e accentuato dalla deglutizione della saliva, comparso qualche giorno prima. Le caratteristiche del dolore, verosimilmente faringeo (faingodinia), descritte da questa signora, apparivano, ad un’analisi superficiale, compatibili con un sintomo dichiarativo di una possibile banale infiammazione del faringe, ciò che lei stessa si azzardava a diagnosticare come “tracheite”, facendo un po’ di confusione tra faringe e trachea, e che restava solo da definire in termini causali (il motivo di quella faringite). Stabilito questo, si sarebbe potuto procedere celermente, consigliando una terapia che avrebbe potuto prendere in considerazione farmaci antinfiammatori, antibiotici o altro. Ciò che non mi convinse completamente, tuttavia, fu l’affermazione che lei stessa mi fece, e che riporto: “ … si, mi fa male la gola … anche quando mando giù la saliva … ma rispetto alle altre volte mi fa meno male “dentro” , ma più “fuori”! … e poi non ho tosse … ". Cercai di comprendere meglio la descrizione di questo suo “mal di gola”, “strano”, ma soprattutto un po’ confuso nella descrizione e “diverso dal solito ”, che certamente tendevo a escludere in termini “tracheitici”, non essendo presente la tosse. L’ipotesi di una faringite mi pareva quella più probabile, vista la presenza di un sintomo, il dolore a deglutire, che frequentemente ad essa si accompagna.
Quella che si sarebbe potuta considerare, quindi, era un’ipotesi di faringite, con una causa ancora tutta da definire. Tale possibilità diagnostica, tuttavia, mi sembrava per lo meno inconsueta per quello “strano” modo di descriverne il principale sintomo, e precisamente quel dolore percepito “più fuori che dentro”. Per questo, abituato per prudenza a valutare di persona la descrizione dei sintomi fatta dai miei pazienti, decisi di visitare la signora per accertarmi della “reale” apparente “banalità” della situazione. Da sempre consiglio agli studenti di Medicina e agli Specializzandi delle Scuole di Specializzazione ai quali insegno durante i tirocini, che quando ci si appresta a valutare clinicamente un paziente, già conviene avere in mente un’ipotesi diagnostica (la patologia che più facilmente potrebbe giustificare la situazione), formulando la stessa sulla base di quel racconto dei sintomi fatto dal paziente (anamnesi) che, unitamente a cultura scientifica ed esperienza clinica del medico, consenta poi di confermare o escludere con la visita (esame obiettivo) e con gli eventuali esami richiesti, l’idea preliminare che già ci si era fatti del problema. Procedendo in tale modo, è possibile confermare tutto ciò che concordi con l’idea iniziale, escludendo, invece, con intelligenza, tutto ciò che non si accordi con tale ipotesi. Questo modo “scientificamente corretto” di procedere, evita la confusione e dà generalmente maggiori garanzie, sia in termini di precisione diagnostica, sia in termini di minore spesa economica necessaria per giungere alla diagnosi...

http://www.pneumologo-ballor.it/articoli/275-uno-strano-dolore-alla-trachea-e-alla-gola-con-dolore-a-deglutire-il-parere-dello-pneumologo.html

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Enfisema polmonare da deficit di α1-antitripsina: lo pneumologo e la terapia
L’enfisema polmonare consiste in una malattia respiratoria cronica, caratterizzata da una vera e propria perdita di tessuto polmonare che viene “consumato” nel tempo, fino a portare a quadri di deficit respiratorio talmente importanti da configurare, in certi casi, un’insufficienza respiratoria. Giunti a questa fase, purtroppo, le terapie consentono al massimo di ridurre il disagio respiratorio del paziente, minimizzandone i sintomi, primo tra tutti la dispnea (difficoltà respiratoria). Molti quadri di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) possono presentare, accanto ai classici sintomi conseguenti alla iper-produzione di secreti catarrali (quota bronchitico-cronica della BPCO) e all’ostruzione dei bronchi, anche una quota di dispnea direttamente dipendente dalla dimensione enfisematosa che spesso si ritrova in questa malattia respiratoria.
Tenuto conto che anche un individuo sano, purtroppo, vede ridursi nel tempo la propria capacità funzionale respiratoria, con una perdita progressiva della funzione polmonare stimabile alla spirometria, che segue curve di discesa ben definite (vedi “BPCO, smog e traffico automobilistico urbano: il punto dello pneumologo”), ma con una riduzione della funzionalità respiratoria che difficilmente giunge a quadri tali da compromettere seriamente la vita di relazione e le abitudini della persona, nel caso in cui, invece, il paziente sia esposto nel corso della vita al fumo di sigaretta e allo smog urbano, la progressione di tale deterioramento respiratorio si accentua, fino a danneggiare seriamente la capacità respiratoria del soggetto.

I principali responsabili dell’“invecchiamento” polmonare e della conseguente perdita della sua funzione respiratoria, sono le sostanze ossidanti che respiriamo, presenti nel fumo di sigaretta e nell’ambiente, prime tra tutte l’ozono, e le proteasi, cioè quelle particolari proteine (elastasi) prodotte anche da certi globuli bianchi (neutrofili), che digeriscono letteralmente il tessuto elastico interstiziale del polmone. L’eccesso di ossidanti e di elastasi neutrofila, quindi, danneggia il polmone e, in modo particolare, le pareti dei suoi alveoli, in misura tanto maggiore quanto più elevata è la quantità di queste sostanze presenti nei polmoni. D’altro canto, esistono molecole naturali protettive ad attività antiossidante (vitamina E, glutatione, ecc,) e anti-proteasica (anti-elastasica), che operano in senso contrario, inattivando l’attività nociva svolta sui tessuti polmonari dalle prime. Nei soggetti sani, un ben definito equilibrio tra ossidanti/antiossidanti e proteasi/anti-proteasi, fa si che la bilancia tra gli uni e gli altri penda dalla parte delle sostanze ad azione protettiva. Quando invece, per un qualunque motivo, si viene ad alterare tale rapporto (aumento delle prime e riduzione delle seconde) e le sostanze che svolgono una funzione “aggressiva” sul polmone diventano preponderanti su quelle in grado di proteggerlo, si viene a configurare una situazione caratterizzata dal consumo del tessuto polmonare, che procede poi fino all’enfisema polmonare (vedi “I segni radiologici di enfisema polmonare: il parere dello pneumologo” e l’immagine della TAC del torace qui sotto), con formazione di cavità aeree (bolle di enfisema) formate dalla fusione di più alveoli distrutti, non più in grado di partecipare attivamente allo scambio dei gas respiratori (O2 e CO 2 – vedi “Respiro, polmoni, globuli rossi ed emoglobina: lo pneumologo e la storia della respirazione”)...

http://www.pneumologo-ballor.it/articoli/274-enfisema-polmonare-da-deficit-di-1-antitripsina-lo-pneumologo-e-la-terapia.html

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Infezioni e infiammazioni bronchiali e polmonari: VES, PCR e procalcitonina
Tra i molti esami sui quali lo pneumologo può contare per diagnosticare una patologia respiratoria (vedi “Esami per malattie respiratorie e tumori polmonari e pleurici” – “Gli esami su sangue e urine richiesti dallo pneumologo in caso di infezione polmonare”), ne esistono alcuni particolarmente indicati quando si tratti di meglio definire la natura infiammatoria e/o infettiva di una malattia bronco-polmonare, specie nelle situazioni in cui sia presente una sfumata sintomatologia respiratoria associata ad una febbre di origine incerta (FUO). Alcuni di questi consentono di orientare la diagnosi sulla base dell’identificazione, nel sangue del paziente, di una o più sostanze ad azione biologica associate all’una o all’altra delle suddette condizioni.
Vediamo, allora, quali sono questi veri e propri marcatori biochimici e cellulari di flogosi-infezione, rilevabili e dosabili con un semplice prelievo di sangue. Essi, peraltro, sono altresì impiegabili nella diagnosi di ogni altra situazione infettiva e infiammatoria che riguardi una qualsiasi malattia dell’organismo, anche non strettamente respiratoria. Visto il carattere prevalentemente “ respiratorio” degli argomenti trattati nel presente sito, tuttavia, nell’affrontare i vari indicatori diagnostici di ogni più generico quadro infettivo-infiammatorio della patologia umana, mi limiterò alle sole implicazioni cliniche relative alla patologia bronco-polmonare....

http://www.pneumologo-ballor.it/articoli/273-infezioni-e-infiammazioni-bronchiali-e-polmonari-ves-pcr-e-procalcitonina.html

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La cianosi: il colore blu delle labbra, delle unghie e della cute, spiegato dallo pneumologo
Che cos’è quello strano colore blu-violetto, bluastro o “ livido” delle labbra, delle unghie, della cute, del padiglione auricolare, degli zigomi, del naso e delle mucose, definito “cianosi”? “ … Dopo un po’ di tempo che mio figlio rimane nell’acqua fredda, le labbra e le unghie diventano viola … ”. Vediamo in che cosa consiste questo fenomeno e come orientarsi quando esso dovesse comparire.

La presenza di una colorazione come quella descritta, definita “ cianosi”, è espressione di un’ossigenazione del sangue non normale (vedi “Ossimetria (saturimetria)” – “Emogasanalisi arteriosa”). In presenza, infatti, di una fisiologica ossigenazione dell’emoglobina (vedi “Respiro, polmoni, globuli rossi ed emoglobina: lo pneumologo e la storia della respirazione”), cute e mucose, nella razza caucasica (bianca), si presentano di normale colore bianco o roseo. Tale condizione può variare a seconda dell’età, delle caratteristiche personali della cute (pigmentazione e maggiore o minore irrorazione sanguigna), del suo spessore e della quantità di emoglobina (Hb) presente in circolo, ma, in ogni caso, in condizione di normalità esse sono prive di tonalità di colore blu-violaceo...

http://www.pneumologo-ballor.it/articoli/272-la-cianosi-il-colore-blu-delle-labbra-delle-unghie-e-della-cute-spiegato-dallo-pneumologo.html

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Ippocratismo digitale o clubbing: solo segno di malattie polmonari? Il parere dello pneumologo
L’ippocratismo digitale, anche detto “ clubbing”, consiste in una particolare forma assunta dalle dita delle mani che si presentano con falangi distali cosiddette “a bacchetta di tamburo” e unghie “ a vetrino d’orologio”, che conferiscono alle dita una peculiare conformazione della loro estremità. La presenza delle “dita ippocratiche”, così definite a ricordo del famoso medico greco Ippocrate che per primo ne segnalò l’importanza clinica, possono essere prive di significato patologico, oppure segno della presenza di patologie di pertinenza polmonare, cardiologica e internistica.
La base fisiopatologica sulla quale si fonda la particolare morfologia assunta dalle dita e dalle unghie, consiste in una progressiva deformazione della struttura e dei profili delle terze falangi delle mani che, agendo nel tempo su tali ossa, ne modificano l’aspetto finale. La presenza di ippocratismo digitale accompagna numerose patologie ad andamento cronico che, come vedremo in seguito, possono interessare diversi organi e apparati, anche se non infrequente il suo riscontro è possibile nel corso dell’abitudine tabagica (fumo di sigaretta) dei forti fumatori, pur in assenza di un tumore maligno del polmone che, in qualche caso, può manifestarsi anche attraverso questa particolare conformazione delle dita. Come consiglia la prudenza, naturalmente, non ci si accontenterà, in questo caso, di riferire al fumo l’eventuale riscontro di dita ippocratiche, ma si concluderà per tale evenienza non prima di aver escluso con cura le molte cause patologiche che ne favoriscono la comparsa.
Pur essendosi formulate varie teorie nel tentativo di spiegare la patogenesi del “clubbing”, che a diverso titolo hanno ipotizzato l’intervento delle piastrine ed il loro presunto rapporto con gli endoteli vascolari della rete capillare periostea e ossea delle falangi distali, specie in situazioni cliniche che comportino una ridotta ossigenazione cronica del sangue, purtroppo a tutt’oggi non vi sono certezze sui veri motivi della formazione della deformazione ungueale e delle dita. Esistono diverse situazioni, alcune patologiche ma non necessariamente polmonari, altre non correlate a malattia, nelle quali è possibile riscontrare l’ippocratismo digitale. Tra queste voglio segnalare quelle riferibili a cause bronco-polmonari e pleuriche, quelle da causa cardiologica e quelle da causa extra-cardiopolmonare...

http://www.pneumologo-ballor.it/articoli/271-ippocratismo-digitale-o-clubbing-solo-segno-di-malattie-polmonari-il-parere-dello-pneumologo.html

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“Quando corro mi manca il fiato”: il parere dello pneumologo
“ A differenza di una volta non riesco più a correre senza dovermi fermare ”, “ Prima correvo senza problemi. Adesso corro ma dopo un po’ mi manca il respiro. ”. Sono dichiarazioni fattemi da pazienti che ho visitato in passato, giunti alla visita pneumologica (vedi “ La visita pneumologica spiegata dallo pneumologo”) per la comparsa di una dispnea (disagio a respirare) che insorgeva durante la corsa. Come ho già detto in un altro articolo nel quale ho trattato le possibili cause di una dispnea che insorga nel fare le scale (vedi “ Faccio fatica a fare le scale e mi manca il fiato: il parere dello pneumologo ”), anche in questo caso ciò che stupisce il paziente è l’incapacità di poter correre senza che compaia una difficoltà respiratoria, più o meno grande che sia, che in precedenza non si verificava a parità di sforzo compiuto. In alcuni casi, specie da parte di persone più avanti con gli anni, il fatto che compaia un’intensa fatica a respirare durante la corsa, viene erroneamente considerato un fatto quasi “fisiologico” legato all’età che avanza, più che un problema fisico legato ad una malattia da individuare e curare prima che faccia danni (vedi “ Il cambiamento della respirazione nell’anziano: il parere dello pneumologo ”).
Cerchiamo, allora, di capire quali sono le cause più frequenti di una dispnea che compaia durante la corsa...

http://www.pneumologo-ballor.it/articoli/270-quando-corro-mi-manca-il-fiato-il-parere-dello-pneumologo.html

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“Faccio fatica a fare le scale e mi manca il fiato”: il parere dello pneumologo
Fare fatica a fare le scale potrebbe tranquillamente non stupire, se i piani da salire fossero dieci. Diverso, invece, è il caso in cui un particolare affaticamento a respirare compaia già dopo aver salito anche solo uno o due piani. “ Mi manca il respiro quando faccio le scale … anche dopo pochi gradini” . Spesso mi è capitato di sentirmelo raccontare da pazienti che ricorrevano a un mio parere per la preoccupazione procurata da un’importante difficoltà respiratoria che si manifestava nell’affrontare una rampa di scale, cosa fino a poco tempo prima consentita senza sforzo. Ciò che fino a poco prima non provocava nessun sintomo particolare ed era ben tollerato, improvvisamente diventava in grado di procurare la comparsa di un marcato disagio respiratorio (dispnea), un generale senso di affaticamento accompagnato da tachicardia e palpitazione. Questa sensazione viene spesso erroneamente considerata, dagli anziani, una sorta di “normalità ” implicita nell’invecchiamento, e non già, come invece dovrebbe, un disturbo legato a una qualche patologia spesso risolvibile, o per lo meno migliorabile e curabile, a patto che, prima di tutto, la si individui e se ne chiariscano le cause (vedi “ Il cambiamento della respirazione nell’anziano: il parere dello pneumologo ”).
Alla base di questo sintomo si ritrovano, molto spesso, cause fisiopatologiche e cliniche anche molto diverse tra loro. Vediamo, allora, quali condizioni possono esserne responsabili.

http://www.pneumologo-ballor.it/articoli/269-faccio-fatica-a-fare-le-scale-e-mi-manca-il-fiato-il-parere-dello-pneumologo.html

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Dispnea da sforzo e affaticamento: l’anemia spiegata dallo pneumologo
Pallore cutaneo (volto pallido) e scavato, occhi segnati, astenia (stanchezza) e fatica a respirare quando ci si muove, condizione clinica definita “dispnea da sforzo”. Specialmente se fino a poco tempo prima tutto pareva normale, tale situazione può rappresentare un’occasione di preoccupazione e di allarme, portando il paziente a consultare rapidamente il medico e lo specialista pneumologo per chiarire il motivo del disagio respiratorio e della facile affaticabilità, spesso già presente anche a riposo ma che ancor più si accentua quando ci si mette in moto. Anche il semplice camminare tranquilli, e ancor più il salire le scale (vedi “ ”Faccio fatica a fare le scale e mi manca il fiato”: il parere dello pneumologo ”) o fare una breve corsa (vedi “ ”Quando corro mi manca il fiato”: il parere dello pneumologo ”), genera nel paziente un’intensa sensazione di stanchezza accompagnata da un respiro pesante. Può capitare, talvolta, che il motivo della comparsa della dispnea non riconosca una tra le classiche cause che più frequentemente ne sono responsabili, quali le malattie cardio-vascolari, le patologie bronco-polmonari o quelle neurologiche, ma risieda invece nell’anemia.

http://www.pneumologo-ballor.it/articoli/268-dispnea-da-sforzo-e-affaticamento-l-anemia-spiegata-dallo-pneumologo.html

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Fibrosi agli apici con bronchiectasie nella radiografia del torace: cosa dice lo pneumologo
Mi è capitato, qualche volta, di dover esprimere un parere professionale relativo al riscontro di manifestazioni fibrotiche presenti in corrispondenza degli apici polmonari, spesso interessanti bilateralmente i polmoni, non infrequentemente associate a bronchiectasie. Tale situazione radiologica, talora segnalata nella radiografia standard del torace eseguita per chiarire la comparsa o la persistenza di sintomi quali tosse, dispnea, emoftoe (vedi “ Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?” – “ Come capire da dove viene il sangue che esce dalla bocca: un aiuto dallo pneumologo ”) o espettorazione catarrale (vedi “ Tosse con catarro: il parere dello pneumologo” – “ I consigli dello pneumologo per tosse e catarro: le cause e la terapia ”), veniva poi spesso valutata con una successiva TAC del torace praticata senza somministrazione di mezzo di contrasto iodato non ionico ( HRCT-torace senza m.d.c.), in grado di confermare sia la condizione fibrotica dell’interstizio, sia la presenza delle bronchiectasie, la cui genesi si giustificava spesso con dinamiche “ da trazione”.
Naturalmente, la prima cosa che dev’essere presa in considerazione in questi casi, è la localizzazione alle regioni polmonari più apicali di setti fibrotici la cui formazione si giustifichi con le molte situazioni di fibrosi polmonare idiopatica e non-idiopatica (vedi il testo già pubblicato) che possono realizzarsi, tra l’altro, anche nel corso di malattie interstiziali del polmone (interstiziopatie) spesso evolute in senso “fibrosante” da pneumoconiosi e pneumopatie professionali...

http://www.pneumologo-ballor.it/articoli/267-fibrosi-agli-apici-con-bronchiectasie-nella-radiografia-del-torace-cosa-dice-lo-pneumologo.html
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