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Yai-Cheng Sun
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Surviving Sepsis Guidelines 2016

Initial Resuscitation
☑ Crystalloid fluid ≥ 30 ml/kg within the first 3 hrs
☐ Target MAP ≥ 65 mmHg
☐ Normalize lactate
☒ EGDT, CVP, ScvO2

Antimicrobial Therapy
☐ Empiric broad-spectrum antibiotics within 1 hr
☐ Procalcitonin to support the discontinuation of antibiotics

Source Control
☐ As soon as possible

Fluid Therapy
☑ Crystalloids ± albumin
☒ HESs

Vasopressors
☑ Norepinephrine ± vasopressin or epinephrine
☐ Dopamine only in bradycardia

Corticosteroids
☐ Hydrocortisone 200 mg per day for refractory shock

Blood Products
☐ pRBC: Hb < 7
☐ platelet: 10K, 20K, 50K

Glucose Control
☐ Target blood glucose ≤ 180 mg/dl

Bicarbonate Therapy
☐ pH < 7 .15

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急診 VBG 可否取代 ABG?

• VBG 的 PvCO2, pH & HCO3 與 ABG 差異不大,可用來評估 ventilation 和 acid-base status
• VBG pCO2< 45 mmHg 可排除臨床有意義的 hypercarbia
• VBG 的 PvO2 無臨床價值,但可用 pulse oximerty 來評估 oxygenation (O2 saturation)
• venous 與 artery 的 Hb-CO 差異不大,可相互取代
• 大部分的臨床情況下,可以根據 VBG 決定病患的診斷與處置。除非病患血壓不穩/休克,或 VBG data 無法解釋臨床症狀,需再抽 ABG 確認

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UTI 診斷與治療的十個迷思

迷思 ① 尿液混濁惡臭,病人有 UTI
女性尿液的清澈度,對診斷UTI沒有幫助。
尿管病患尿液惡臭不代表感染

迷思 ② ⑤ 尿液有 bacteria or pyuria, 病人有 UTI
UTI 不是 laboratory-defined diagnosis. 尿液有 bacteria, 病人沒有症狀,不代表 UTI

迷思 ③ ⑥ ⑧ 尿液 leukocyte esterase or nitrates (+), 病人有 UTI
不應僅依據尿液 pyuria, bacteriuria, leukocyte esterase or nitrates (+) 來診斷 UTI 給抗生素
Asymptomatic UTI 需抗生素治療:pregnancy and any urologic procedure with bleeding

迷思 ⑦ 尿管病患尿液有 bacteria, 病人有 UTI
將近100% 兩週內插尿管病患,尿液會長 2-5 株菌
長期插尿管病患,尿液有 bacteria or pyuria, 須配合感染症狀 (fever, leukocytosis, suprapubic pain, and tenderness) 給抗生素

迷思 ⑨ 老人意識變差,病人有 UTI
老人意識變差有很多原因 (dehydration, hypoxia, and poly-pharmacy adverse reaction)
病患沒有尿管,有感染症狀 (fever, leukocytosis, suprapubic pain, and tenderness) 症狀,可下 UTI 診斷
失智或插尿管老人尿液常有 bacteria,診斷 UTI 需排除其他可能原因

迷思 ⑩ 插尿管病患尿液長 Yeast or Candida, 病人有 UTI 需治療
插尿管病患 candiduria 很常見,除非是 systemic candidiasis 高風險病患,一般不需治療

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ACEP Policy for Fever Infants and Children Younger than 2 Years of Age in ED

Q. 對於發燒超過38℃,2個月到 2歲 well-appearing immunocompetent 的嬰幼兒,哪些是好發 UTI 的風險因子?
A:小於12個月的女嬰,未割包的男嬰,發燒超過 24小時,高燒超過 39°C,未發現呼吸道或其他的感染源 。這些應考慮 U/A 和 U/C﹝建議等級 C﹞
bagged urine U/A+, 有 85% 的 false positive rate, 應再做 catheterization or suprapubic aspiration 的 U/C.

Q. 對於發燒超過38℃,2個月到 2歲 well-appearing immunocompetent 的嬰幼兒,哪些是肺炎的高風險因子,應照 CXR? 
A: 咳嗽,血氧低,rales,發燒超過 48小時,高燒超過 39°C,心跳快,呼吸急促。這些情況應考慮照 CXR.﹝建議等級 B﹞
A:發燒嬰幼兒,wheezing 或高度懷疑 bronchiolitis, , physicians should not order a CXR.﹝建議等級 C﹞

Q. 對於發燒超過38℃,1 到 3個月 well-appearing immunocompetent 的嬰幼兒,哪些是腦膜炎的高風險因子,應做 LP 留 CSF?
A:並無這類風險因子,懷疑腦膜炎,就要做 LP。若懷疑病毒感染,LP 可暫緩,antibiotics 應先不給,除非之後發現其他的細菌感染源。

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Focused Cardiac Ultrasound (FoCUS)

● 檢查重點:①心臟收縮功能 ②RV, LV 大小 ③有無 pericardial effusion
● M mode:① 檢查 cardiac wall 的收縮 ②測量 vena cava 的大小
● 臨床應用:①鑑別診斷休克的原因 ②決定是否需要灌水
● Hypovolemia:① empty heart: kissing LV wal ② flat IVC: : IVC collapses &gt;50% during the respiratory cycle
● Pulmonary embolism: RV enlargement. paradoxic septal movement. D-sign: LV collapse
● Cardiac tamponade: pericardial effusion + right heart collapse
● Lung Ultrasound: 看 A line 和 B line (一橫一縱)
● Interstitial lung edema: lung rockets, B+ lines
● Pneumothorax: stratosphere sign (B line 可排除此診斷)

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ACLS 2015 更新重點摘要
● Vasopressin 已從成人心臟停止流程中移除
● 不可電擊心律的心臟停止,應儘早使用 epinephrine
● VF/pVT 的心臟停止在 ROSC 後,可考慮立即開始或繼續 lidocaine
● 插管病患 CPR 20 分鐘後,潮氣末二氧化碳 (ETCO2) < 10 mmHg,與極低的復甦可能性相關,但不應單獨使用
● Steroid , vasopressin & epinephrine 組套,對治療 IHCA 可能有益,但不建議常規使用
● ECPR 對初期傳統 CPR 無反應的可逆疾病心臟停止病患,在能夠快速實行的情境下,可考慮進行

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Post–Cardiac Arrest Care [ 2015 AHA Guidelines for CPR & ECC]
復甦後照護 更新重點摘要

1. 冠狀動脈血管攝影術
 ● 心臟停止疑似心臟病因,且 ECG 顯示 ST elevation 的 OHCA 病患,應緊急進行冠狀動脈血管攝影術(而非住院後才進行或完全不進行)
 ● OHCA 後昏迷但 ECG 顯示 ST 段未升高,疑似心臟病因的特定成人病患(ECG 或血液動力學不穩定),進行緊急冠狀動脈血管攝影術應為合理
 ● 研究發現 ST elevation 做心導管,98% 有 CAD;non-ST elevation 做心導管,58% 有 CAD

2. 目標體溫管理 Targeted Temperature Management (TTM)
 ● 所有昏迷心臟停止後 ROSC 的成人病患應進行 TTM,維持 32 °C 至 36 °C 的目標溫度至少 24 小時
 ● 在 TTM 後積極防止昏迷病患發燒

3. 復甦後的血液動力學目標
 ● 復甦後照護期間,維持 SBP > 90 mmHg, MAP > 65 mmHg

4. 復甦後神經預後
 ● 72 小時後再評估神經預後

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錯誤的制度,民眾和醫療人員皆是受害者。不宜僅是陷入對抗思維,要配合有完整、清楚、易懂的理性論述,結合大眾切身關切的問題或日常經驗,並提出雙贏的改革方案才容易引起共鳴。

血汗醫院和醫療糾紛更多是根源於醫療長久的管理方式、組織文化、和醫病認知差距:法條本身是不會直接減少血汗醫院和醫療糾紛。重要的是建立"外部條件",讓醫護人員有"正當性"去和資方談判或推動自身改革。

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2015 AHA CPR & ECC 更新重點提要

照護系統與持續的品質改善 ﹝*新增章節﹞
● chain of survival 分為 IHCA/OHCA
● 社區可採用社群媒體技術,呼叫附近願意且能夠進行 CPR 的急救者

成人 CPR
● 胸部按壓速率:每分鐘 100 到 120 次
● 胸部按壓深度:5  到 6 公分

CPR 的替代技術與輔助裝置
● 心臟停止且病因疑為可逆之病患,可考慮使用 ECPR

ACLS
● Vasopressin 從 成人心臟停止流程 移除
● 不可電擊心律的心臟停止,應儘早使用 epinephrine
● VF/pVT 的心臟停止在 ROSC 後,可考慮使用 lidocaine
● 不應單獨利用 ETCO2 預測復甦的可能性

Post–Cardiac Arrest Care
● ROSC 疑似心臟病因的病患,強調應進行緊急冠狀動脈血管攝影術
● 目標體溫管理 (Targeted Temperature Management)
   32 °C 至 36 °C 的目標溫度,維持至少 24 小時
   積極防止發燒

ACS
● STEMI 轉診 PCI center 條件 
● Troponin 辨識可急診安全出院的病患

特殊復甦情況 
● 加入  Opioid 緊急狀況 Naloxone 使用流程

急救 (First Aid) 
● 不建議急救人員使用頸圈

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颱風假就是要看電影|兩位女高中生的論文
* 颱風假錯放的比率逐年增加,錯放率最高的縣市為台中市
* 颱風假讓電影院等休閒娛樂產業獲益,但大部分工商業則不樂見
http://www.shs.edu.tw/works/essay/2014/11/2014110522170991.pdf
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颱風假醫院沒放假,還要冒著風雨上班
不管有沒有錯放,急診病人還是風雨無阻
一直來!一直來!一直來!
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