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Fabrizio Callarà
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di Filippo Martini

La legge di riforma della responsabilità sanitaria (legge 8 marzo 2017 n. 24, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 64 di venerdì 17 marzo e in vigore dal 1° aprile) avrà ripercussioni sulla disciplina della colpa in sanità, tanto per le regole dell’imputazione civile e penale dell’errore clinico, quanto sotto il profilo della gestione dei flussi economici destinati al risarcimento dei danni. Molte cose sono destinate a cambiare anche sotto il profilo della struttura del processo civile, che avrà un’evoluzione del tutto nuova dal punto di vista del danneggiato, ma anche per i soggetti chiamati a rispondere dei danni causati dall’errore clinico.

Il doppio binario

La legge impone, innanzitutto, una scelta di tipo “strategico” al legale che assisterà il paziente, vittima presunta dell’errore medico, nella scelta dei soggetti passivi verso i quali rivolgere la propria azione legale. Infatti l’articolo 7 pone un “doppio binario” tra la natura della responsabilità dell’operatore sanitario (di tipo extracontrattuale) e quella della struttura (contrattuale) e tale distinzione incide anche sul contenuto della prova da offrire in giudizio. Da un lato la responsabilità contrattuale agevola l’onere della prova dell’attore danneggiato, che potrà limitarsi a eccepire l’inadempimento dell’azienda e il danno conseguito; dall’altro, invece, la responsabilità extracontrattuale, in base all’articolo 2043 del Codice civile, invocata contro il medico operatore “intramoenia”, comporterà la necessità di provare anche la colpa specifica del sanitario, oltre alla connessione causale diretta tra errore e danno procurato, a pena di reiezione della domanda nei suoi confronti.

L’azione verso la sola struttura sanitaria, pertanto, si presenta, da un lato, come più agevole per la parte lesa (anche per effetto del regime prescrizionale più lungo di dieci anni), ma, dall’altro, la citazione anche del sanitario permetterà una maggiore estensione della platea dei soggetti passivi e, al tempo stesso, delle coperture assicurative rese disponibili per il risarcimento del danno.

La procedura

La legge pone anche non pochi vincoli di natura processuale nella fase antecedente l’introduzione del giudizio avanti all’autorità giudiziaria. Innanzitutto, il danneggiato avrà l’onere di esperire un tentativo di conciliazione - alternativo alla mediazione - prima di avviare il contenzioso giudiziale. Se l’accordo non viene raggiunto, l’avvocato della vittima dovrà introdurre, entro 90 giorni, il giudizio risarcitorio vero e proprio con il rito sommario di cognizione previsto dall’articolo 702-bis del Codice di procedura civile, che consente una trattazione accelerata delle carte giudiziali e una più celere decisione.

Per facilitare la soluzione immediata della controversia, l’articolo 12 della riforma consente alla vittima di citare in giudizio direttamente l’assicuratore chiamato a garantire il responsabile, sia esso un’azienda sanitaria pubblica o privata, o un operatore sanitario che agisca in regime libero professionale. Questa facoltà, che si ispira all’analogo diritto concesso dalla disciplina della responsabilità civile auto, ha il duplice scopo di rendere palese fin da subito la garanzia patrimoniale che fornirà la provvista economica utile al risarcimento del danno e di alleggerire la posizione dell’assicurato che vedrà – in ipotesi di riconoscimento di responsabilità – l’immediata condanna dell’assicuratore con salvezza del proprio patrimonio.

La partecipazione dell’assicuratore, fin dalla prima istanza, all’azione risarcitoria è rafforzata dall’obbligo per la compagnia garante di istruire il sinistro sanitario con particolare solerzia, dato che è previsto nell’ambito della conciliazione l’obbligo (sanzionabile se disatteso) di formulare al paziente-attore un’offerta di risarcimento del danno o di comunicare i motivi per i quali non si ritiene sussista un obbligo risarcitorio.

La legge impone, inoltre, che nel giudizio promosso contro l’assicuratore della struttura o del medico libero professionista siano chiamati in causa anche gli assicurati (quali litisconsorti obbligatori, dunque) al fine di ottenere una condanna solidale al risarcimento dei danni.

L’azione di rivalsa

L’articolo 9 della legge delimita in modo significativo l’azione di rivalsa che, sino ad oggi, consentiva sempre alle strutture sanitarie (o al loro assicuratore) di riversare sui medici, dipendenti e non, le conseguenze del proprio errore. Con le limitazioni dell’articolo 9, invece, l’azione di rivalsa potrà essere svolta solo in caso di dolo e colpa grave del sanitario e comunque solo dopo che l’azienda abbia provveduto a risarcire il danno su sentenza o con accordo transattivo.

La rivalsa contro l’operatore sanitario – salva l’ipotesi che sia stato chiamato in giudizio assieme alla struttura – opera anche con un limite economico: il medico non potrà essere condannato oltre il triplo del proprio reddito lordo annuale.

I punti chiave della legge

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Al 1° gennaio 2017 si stima che la popolazione ammonti a 60 milioni 579 mila residenti, 86 mila unità in meno sull'anno precedente.

La natalità conferma la tendenza alla diminuzione: il livello minimo delle nascite del 2015, pari a 486 mila, è superato da quello del 2016 con 474 mila.

Dopo il picco del 2015 con 648 mila casi, i decessi sono 608 mila, un livello elevato, in linea con la tendenza all'aumento dovuta all'invecchiamento della popolazione.

Il saldo naturale (nascite meno decessi) registra nel 2016 un valore negativo (-134 mila) che rappresenta il secondo maggior calo di sempre, superiore soltanto a quello del 2015 (-162 mila).

Il saldo migratorio estero nel 2016 è pari a +135 mila, un livello analogo a quello dell'anno precedente ma, rispetto a quest'ultimo, è determinato da un maggior numero di ingressi (293 mila), e da un nuovo massimo di uscite per l'epoca recente (157 mila).

Al 1° gennaio 2017 i residenti hanno un'età media di 44,9 anni, due decimi in più rispetto alla stessa data del 2016. Gli individui di 65 anni e più superano i 13,5 milioni e rappresentano il 22,3% della popolazione totale; quelli di 80 anni e più sono 4,1 milioni, il 6,8% del totale, mentre gli ultranovantenni sono 727 mila, l'1,2% del totale. Gli ultracentenari ammontano a 17 mila.

La fecondità totale scende a 1,34 figli per donna (da 1,35 del 2015); ciò è dovuto al calo delle donne in età feconda per le italiane e al processo d'invecchiamento per le straniere: le straniere hanno avuto in media 1,95 figli nel 2016 (contro 1,94 nel 2015); le italiane sono rimaste sul valore del 2015 di 1,27 figli.

L'età media delle donne al parto è di 31,7 anni.

La vita media per gli uomini raggiunge 80,6 anni (+0,5 sul 2015, +0,3 sul 2014), per le donne 85,1 anni (+0,5 e +0,1).

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UEA denuncia l'attività delle Società di Mutuo Soccorso a Mise ed Ivass

Sabato 18 Marzo 2017

Migliaia di cittadini-consumatori iscritti alle Società di Mutuo Soccorso rischiano di poggiare la loro speranza di tutela sanitaria sulle sabbie mobili. Questa è la sintesi dell'allarme che UEA, dopo due anni di denunce, attraverso articoli e convegni sul tema, ha scelto di palesare in un esposto alle autorità a vario titolo competenti: Ministero dello Sviluppo Economico e Ivass.

L'art. 345, comma 1°, del Codice delle Assicurazioni fissa il principio secondo cui le Società di Mutuo Soccorso – costituite ai sensi della l. 15 aprile 1886, n. 3818 – sono escluse dall'ambito di applicazione quando “provvedono direttamente al pagamento a favore degli iscritti di capitali o rendite di qualsiasi importo” fatte salve alcune disposizioni elencate nel comma 3°:

· possono contrarre impegni al pagamento a favore degli iscritti di capitali o rendite complessivamente non superiori a euro centomila per ciascun esercizio;
· devono fornire ai loro soci le informazioni prescritte per gli intermediari assicurativi “qualora […] stipulino contratti di assicurazione per conto degli iscritti”.

Pertanto, se la Società di Mutuo Soccorso supera la soglia dei centomila euro indicata, deve assumere la qualifica di impresa locale o mutua assicuratrice; ove la Società di Mutuo Soccorso si limiti a stipulare contratti di assicurazione per conto dei suoi iscritti, deve comunque osservare le disposizioni sull'intermediazione assicurativa.

Ed allora UEA – nel solco della sua mission, unicamente e integralmente rivolta alla tutela del consumatore e della libera concorrenza – ha deciso di adire le autorità competenti, proprio per non dar seguito al proliferare di condotte illegittime in danno dei cittadini, peraltro in un ambito di straordinaria valenza sociale. Nondimeno, UEA ha inteso interrompere uno strano atteggiamento, quasi distaccato, da parte dei "controllori" rispetto alle predette condotte di questi soggetti e alle pratiche commerciali da questi poste in essere.

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Aumentano in maniera esponenziale le richieste delle imprese all’Antitrust per ottenere il Rating di legalità. Nel 2016, infatti, le domande per ottenere il “bollino” di qualità, garanzia di trasparenza sono state 2118 rispetto alle 1427 del 2015, con un incremento del 48 per cento. In crescita anche le attribuzioni che nel 2016 sono state 1499 a fronte delle 1046 dell’anno precedente: il 43% in più. Sul fronte dei rinnovi si registra un aumento del 60%: 64 nel 2016 rispetto ai 40 del 2015.

I dati sono stai resi noti, nel corso del IX Congresso dedicato alla legge 231/2001, organizzato a Roma venerdì scorso dallo studio Coratella.

Approvato dal Parlamento, alla fine del 2012 ed entrato in vigore con il Regolamento dell’Autorità garante della concorrenza e del mercato nel 2013, il Rating di legalità è il “premio” con il quale è stato affidato all’Antitrust il compito di dare un punteggio: da una a tre “stellette” alle imprese virtuose con un fatturato di oltre due milioni di euro annui.

Dal gennaio 2013, sono giunte all’Autorità 4603 richieste di Rating con 2690 attribuzioni: un parere positivo che ha riguardato il 68% dei casi, i “bollini blu” negati sono stati 161 (il 4%). Le imprese che hanno ottenuto la conferma del rating sono state 121 (3%) 80 quelle che hanno migliorato la loro qualità (2%), il rinnovo è arrivato per 108 aziende (3,7%), solo 10 le revoche, mentre i casi archiviati hanno toccato quota 753 (19%). Il Rating, secondo quanto prevede la legge, “pesa” nella concessione dei finanziamenti da parte delle pubbliche amministrazioni e nell’accesso al credito bancario. Gli istituti che non tengono conto del Rating attribuito dall’Agcm in occasione della concessione dei finanziamenti alle imprese, sono tenuti a trasmettere alla Banca d’Italia una dettagliata relazione sulle ragioni della loro decisione. Sin qui l'articolo di Patrizia Maciocchi apparso sul Quotidiano degli Enti Locali di oggi.

Aec Underwriting Agenzia di Assicurazione e Riassicurazione SpA, prima azienda del settore assicurativo ad aver chiesto ed ottenuto tale riconoscimento, ha rinnovato il Rating di Legalità delle imprese dall’AGCM – Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato la quale ha deliberato di attribuire ad AEC il punteggio di cui, una stelletta per i requisiti di base di cui alla sezione B del formulario per l’attribuzione del Rating di Legalità e una stelletta "+" è stata riconosciuta per i requisiti premiali descritti nella sezione C, in particolare per:

l’utilizzo di sistemi di tracciabilità dei pagamenti anche per somme di importi inferiori rispetto a quelli fissati dalla legge;
l’adozione di un modello organizzativo ai sensi del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231;
l’adesione ai codici etici di autoregolamentazione adottati dalle associazioni di categoria;

L’ottenimento ed il mantenimento del Rating di Legalità, verificabile dal sito dell’AGCM http://www.agcm.it/rating-di-legalita.html, garantisce tutti gli stakeholder della permanenza dei requisiti, sia di base che di quelli premiali, necessari per il suo rilascio continuativamente dal 2013 ad oggi.

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di Federico Lanciani (direttore AmTrust Italia), Leonardo Martinelli (direttore Sinistri di AmTrust Italia), Emanuele Patrini (Risk Management Officer di AmTrust Italia)

La nuova legge sulla responsabilità professionale esprime chiaramente, a partire dai titoli dei 18 articoli di cui si compone, la volontà del legislatore di produrre importanti cambiamenti nei rapporti intercorrenti tra medico, paziente e struttura ospedaliera.
Dopo molti anni di attesa, il legislatore si propone di garantire la sicurezza delle cure come parte costitutiva del diritto alla salute attraverso due punti cardine: aumentare le garanzie e le tutele per gli esercenti le professioni sanitarie e assicurare al paziente la possibilità di essere risarcito, in seguito ad eventuali danni subiti, in tempi brevi e certi.
La stesura di questo articolato ha richiesto circa tre anni e mezzo di lavori ed è frutto non solo del dibattito parlamentare, ma anche del recepimento di numerosi indirizzi giurisprudenziali succedutisi nel tempo.
Lo scenario relativo all’assicurabilità della responsabilità sanitaria è stato segnato da alcuni provvedimenti normativi che hanno, in parte, anticipato i contenuti di questo nuovo disegno di legge; va infatti ricordato il Decreto Balduzzi, il cui art. 3 rinviava ad un successivo Dpr «al fine di agevolare l'accesso alla copertura assicurativa agli esercenti le professioni sanitari» la regolamentazione delle procedure e dei requisiti minimi ed uniformi per l'idoneità dei contratti di assicurazione degli esercenti le professioni sanitarie.
Già all'epoca questo decreto avrebbe dovuto prevedere:
• l’istituzione di un Fondo di Garanzia;
• un massimale minimo di un milione;
• una copertura assicurativa con clausola di tipo “claims-made”, garanzia pregressa e ultrattività della copertura di almeno 10 anni in caso di cessazione dell'attività professionale del sanitario.
È quindi evidente quanto una riforma della normativa fosse necessaria, e come questa sia nata attraverso una elaborata e travagliata traiettoria normativa, stratificata nel tempo. A latere di ciò va inoltre ricordato come l'ambito della Responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie sia stata oggetto più di ogni altra Responsabilità civile di numerosi interventi della giurisprudenza.
Ancora oggi, nell'ambito del danno complessivo alla persona, la vastità delle interpretazioni giurisprudenziali rende difficile elaborare parametri certi per valutare l'ampiezza dei rischi e quindi calcolare adeguatamente i premi.
La nuova legge, dunque, riordina la materia con l'obiettivo di:
• tutelare il paziente, il vero danneggiato dai casi di malasanità; attualmente, posta l'incertezza legislativa, la difformità di giudizio nei Tribunali e, soprattutto, i tempi biblici per addivenire ad una sentenza definitiva, un vero ristoro dei danni deve attendere periodi che spaziano dai 5 ai 10 anni
• tutelare il medico, sempre più aggredito in sede penale, civile e dalla Corte dei Conti, per conseguenze dannose che seguono l'esercizio di una professione che, per propria natura, non può garantire a nessuno certezza di risultato
• tutelare il patrimonio dello Stato, che oggi spende circa 10 miliardi di € all'anno a causa del massimo ricorso alla c.d. “medicina difensiva”
• porre regole certe per la copertura del rischio, da applicarsi in modo uniforme in tutto il Paese, tramite il meccanismo dell'obbligo di assicurazione
• attivare una serie di Tutele istituzionali quali la creazione di un Fondo di Garanzia, il recupero della figura del Difensore Civico quale Garante della qualità dei servizi e del rapporto fra cittadino e struttura sanitaria, la vigilanza da parte dell'organo di controllo delle compagnie assicurative (Ivass) ecc.
Quali sono le principali novità introdotte dalla legge? Il dato rivoluzionario della legge è il cambiamento del concetto di responsabilità per il personale sanitario dipendente per il quale la responsabilità, da contrattuale, diventa extracontrattuale. Si riduce, così, il termine di prescrizione da 10 a 5 anni, e si inverte l'onore della prova. Ovvero, non sarà più il personale sanitario a dover dimostrare la propria diligenza professionale, bensì un eventuale danno dovrà essere provato da chi ne farà richiesta.
Per quanto concerne la responsabilità penale, con l'introduzione dell'art. 590-ter., il personale sanitario non risponderà per colpa grave se si sarà attenuto alle linee guida validate dalla apposita commissione istituita dal ministero della Salute.
Viene introdotto l'obbligo per tutte le strutture sanitarie di attivare un sistema di risk management, finalizzato ad incidere sui rischi correlati all'attività sanitaria con conseguente minore esposizione dei pazienti.
Altri punti salienti sono l'introduzione dell'obbligo di tentativo di conciliazione prima di instaurare un giudizio, che include tutte le parti interessate, incluse le assicurazioni, e la possibilità per il danneggiato di avanzare richiesta di risarcimento direttamente alla compagnia assicuratrice.
Il testo normativo licenziato dal Parlamento presenta inoltre alcune criticità, note ed individuate negli emendamenti proposti in Senato. Il desiderio, o forse la necessità, di portare a compimento una riforma organica ha sicuramente prevalso sulla sistemazione di queste criticità, che dovranno essere oggetto di ulteriori approfondite analisi e correzioni, attraverso i decreti attuativi.
Ad oggi riteniamo che sia stato compiuto un passo significativo in questa direzione, con l'introduzione di novità di grande importanza e rilevanza e attendiamo di conoscere meglio i parametri con cui saremo chiamati a confrontarci. In questo particolare segmento di mercato da cui le principali compagnie assicurative si sono progressivamente allontanate poiché scoraggiate dalla crescente esposizione ai rischi ed ai continui cambiamenti, anche normativi, propri di questo specifico ramo danni, AmTrust ha saputo mantenere, sviluppare e garantire nel tempo significativi livelli di tutela; forti della nostra esperienza di specialist sul mercato italiano e consci delle sue peculiarità, stiamo elaborando futuri servizi e soluzioni assicurative che recepiranno appieno i cambiamenti introdotti dal nuovo quadro normativo di riferimento.

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La legge di riforma della responsabilità medica, approvata in via definitiva dalla Camera, disciplina in modo novitario la responsabilità penale, civile, amministrativa e disciplinare del personale sanitario. La legge agisce, infatti, su più fronti, disciplinando anche le modalità e le caratteristiche dei procedimenti giudiziari aventi ad oggetto la responsabilità sanitaria nonché l’obbligo di assicurazione. Prevista l’istituzione del Fondo di garanzia per i soggetti danneggiati da responsabilità sanitaria e della nuova figura del Garante del diritto alla salute, funzione che potrà essere affidata dalle regioni all’ufficio del difensore civico.

Approvata in via definitiva la legge di riforma della responsabilità medica. Dopo l’approvazione del Senato dello scorso 11 gennaio, la Camera dei Deputati nella seduta del 28 febbraio ha approvato il disegno di legge recante “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”.
Di seguito una breve sintesi delle novità più rilevanti.
Novità in ambito amministrativo (artt. 2-5)

Viene istituita la figura del Garante del diritto alla salute, funzione che potrà essere affidata dalle regioni all’ufficio del difensore civico. Tale soggetto potrà essere adito gratuitamente da coloro che usufruiscono di prestazioni sanitarie al fine di segnalare anomalie nel sistema dell’assistenza sanitaria e socio-sanitaria, garantendo la tutela del segnalante.
Viene costituito a carattere regionale inoltre il “Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente”, cui è affidato il compito di raccogliere i dati sui rischi ed eventi avversi e sul contenzioso e di trasmetterli annualmente all’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza in sanità. L’Osservatorio ha il compito di individuare idonee misure per la prevenzione e gestione del rischio sanitario, nonché monitorare le buone pratiche per la sicurezza delle cure, nonché la formazione e aggiornamento del personale in ambito sanitario
Importante poi la novità in ambito di raccolta e gestione dei dati personali: è previsto l’obbligo di trasparenza le prestazioni sanitarie erogate dalle strutture pubbliche e private nel rispetto della normativa in materia di protezione dei dati personali (d. lgs. n. 196/2003). La Direzione Sanitaria deve dunque fornire in tempi rapidi la documentazione sanitaria relativa al paziente. Le strutture sanitarie pubbliche e private inoltre dovranno dare pubblicità sul proprio sito Internet dei dati relativi ai risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio.
Gli esercenti la professione sanitaria, da ultimo, dovranno attenersi alle raccomandazioni previste dalle linee guida e, in mancanza, alle buone pratiche clinico-assistenziali. La norma prevede l’istituzione di un elenco completo ed esaustivo delle stesse linee guida inserito nel Sistema nazionale per le linee guida (SNLG).
Novità in ambito penale (art. 6)

Sotto il profilo penalistico il passaggio chiave della novella è l’art. 6, che introduce nel codice penale l’art. 590-sexies, rubricato “Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario”.
Si tratta di una previsione normativa di estrema rilevanza in quanto comporta una forma di tutela per l’operatore sanitario diversa rispetto a quella precedente. La novella stabilisce, infatti, che, qualora i fatti delittuosi di cui agli artt. 589 e 590 c.p. siano causati da imperizia, la punibilità vada esclusa, a prescindere dal grado della colpa, quando
a) siano rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come “definite e pubblicate ai sensi di legge elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco (vedi supra) che dovrà essere istituito e disciplinato con decreto del Ministro della salute da emanarsi entro 90 giorni dall'entrata in vigore della legge sempre che tali prescrizioni siano adeguate alle peculiarità del caso concreto, ovvero
b) in mancanza di linee guida, le condotte dell’operatore sanitario siano ossequiose delle buone pratiche clinico-assistenziali.
La novella sembra conferire natura legislativa ad un orientamento giurisprudenziale diffuso (Vedi Cass. Sez. IV, 29 gennaio - 9 aprile 2013, n. 16237, Cantore; Cass. sez. IV, 24 gennaio 2013, n. 11493, Pagano) che, a dispetto di una prima lettura dell’art. 3 della abrogata Legge Balduzzi, ha individuato la non punibilità delle condotte del sanitario solo per i casi di imperizia, escludendo dal novero delle scriminanti, invece, i casi di negligenza e imprudenza.
Inoltre, viene obliterato il riferimento alla colpa lieve, per cui, in ossequio alla novella, per i casi di imperizia saranno scriminate tutte le condotte – sebbene conformi alle linee guida ed alle buone prassi – che abbiano natura di colpa lieve o colpa grave; i casi di negligenza o imprudenza, a differenza di quanto disponeva la citata Legge Balduzzi, saranno punibili a titolo sia di colpa lieve che di colpa grave.
La novella, infine, sembra restringere il perimetro della scriminante, in quanto se la Legge Balduzzi non faceva espresso riferimento a specifiche fattispecie di reato (includendo in questo modo l’applicazione delle scriminanti a tutti i casi di ipotesi delittuose), la novella applica la nuova disciplina solo ai casi di omicidio colposo e lesioni personali colpose ex artt. 589 e 590 c.p. in tal modo escludendo, forse per una svista legislativa, altre fattispecie come ad. Es. l’interruzione colposa di gravidanza previsto dalla Legge 22 maggio 1978, n. 194, art. 17).
Novità in ambito civile (artt. 7-12)

In ambito civilistico l’articolato di norme contiene una serie di novità di assoluto rilievo sia in punto di attribuzione delle responsabilità sia sotto il profilo procedurale per l’esercizio delle azioni di risarcimento del danno.
L’art. 7 stabilisce una netta bipartizione della responsabilità civile della struttura e dell'esercente la professione sanitaria per i danni occorsi ai pazienti.
La struttura sanitaria, infatti, assume una responsabilità di natura contrattuale ex artt. 1218 e 1228 c.c. mentre l’esercente la professione sanitaria, salvo il caso di obbligazione contrattuale assunta con il paziente, risponde unicamente a titolo extracontrattuale ex art. 2043 c.c.
La distinzione non è di poco conto, perché la responsabilità extracontrattuale comporta una maggiore tutela giudiziale in favore dell’operatore sanitario sia sul piano dell’onere della prova che graverà sul paziente danneggiato, sia sul piano della prescrizione dell’azione, che decorrerà nel più breve termine quinquennale.
A completamento del regime di responsabilità sanitaria, l’art. 9 dispone che l’azione di rivalsa dell’ente ospedaliero nei confronti dell’operatore sanitario potrà essere promossa solo in caso di dolo o colpa grave successivamente all’avvenuto risarcimento ed entro un anno dal versamento della somma dovuta. Il medesimo articolo dispone inoltre che la condanna dell’operatore sanitario non potrà mai superare le tre annualità lorde di reddito percepito dall’esercente la professione sanitaria nel periodo di tempo più prossimo al sinistro.
Sul piano procedurale l’art. 12 introduce la possibilità per il danneggiato di agire direttamente nei confronti dell’assicurazione che presta la copertura assicurativa alle strutture sanitarie e all’esercente la professione sanitaria, disponendo in ogni caso che l’assicurato sia litisconsorte necessario nel giudizio instaurato.
L’art. 8 individua la proposizione del ricorso per accertamento tecnico preventivo ai sensi dell’art. 696 bis c.p.c. quale alternativa condizione di procedibilità della domanda giudiziale rispetto all’esperimento del tentativo di mediazione di cui all’art. 5, comma 1-bis D. Lgs. 28/2010. La domanda diviene, pertanto, procedibile, solo se la conciliazione non riesce o il relativo procedimento non si conclude entro il termine perentorio di sei mesi dal deposito del ricorso.

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L’approvazione della legge “Rc medica” segna un momento importante per il Sistema sanitario nazionale. Si tratta infatti di un provvedimento atteso ormai da oltre un decennio da parte degli operatori della sanità.

Molteplici sono infatti le criticità del settore, prima su tutte il fenomeno dell’aumento del numero delle denunce per malpractice medica che ha riguardato molti Paesi sviluppati negli ultimi decenni e in particolare il nostro Paese. Infatti in Italia il fenomeno è rilevante, si è passati da circa 17.000 sinistri denunciati a metà degli anni ’90 agli oltre 30.000 sinistri denunciati del 2014.

Anche il costo medio è aumentato: si è passati da circa 20.000 euro a metà degli anni ’90 a oltre 40.000 euro. Le principali cause sono riconducibili alla “dilatazione” del concetto di responsabilità civile: in questi anni abbiamo assistito a un ampliamento, da parte della giurisprudenza, dei diritti e dei casi da risarcire; sono stati modificati i contenuti della prestazione medica, di fatto trasformandola da obbligazione di mezzi a obbligazione di risultato.

Inoltre ha contribuito anche l’aumento delle tipologie di danno indennizzabile riconosciute dai tribunali, in maniera spesso disomogenea. Questa situazione ha comportato da un lato, per il settore assicurativo, ingenti perdite economiche derivanti da una oggettiva difficoltà nella previsione sugli effettivi costi dei risarcimenti; dall’altro, per il sistema sanitario, maggiori costi “diretti” dovuti ai premi assicurativi o ai risarcimenti legati all’auto-assicurazione, nonché costi “indiretti” soprattutto derivanti dalla medicina difensiva.

A questi si aggiungono altri elementi come la sfiducia nei confronti della sanità, la complicazione del rapporto tra medico e paziente e l’aumentata probabilità di “discredito” della categoria dei medici, che si trova così a svolgere la propria professione in un contesto sempre più sotto pressione.

Il provvedimento sulla responsabilità civile medica approvato la scorsa settimana si muove nella giusta direzione: mira infatti a risolvere molte delle criticità esposte prima. Ad esempio, introduce misure di mitigazione del rischio, attraverso una funzione trasparente di risk management.

Inoltre, ridefinisce la responsabilità delle strutture sanitarie e di chi esercita la professione sanitaria, che dovrebbe portare a un contenimento della medicina difensiva e dei relativi costi.

La nuova legge introduce poi l’obbligo di assicurazione per le strutture (pubbliche e private) e per gli operatori sanitari, offrendo quindi una maggiore protezione per tutti i soggetti del Sistema sanitario, in particolare per i cittadini.

Infine, e non da ultimo, estende l’applicabilità delle tabelle per il danno biologico alle strutture sanitarie, consentendo una maggiore certezza nella determinazione del valore economico dei danni ed eliminando possibili discriminazioni legate ad esempio a fattori geografici o alla discrezionalità delle valutazioni, sempre in un’ottica di tutela del cittadino.

Nello stesso tempo, la legge potrebbe essere ancora più efficace, se prevedesse l’implementazione di alcune componenti quali ad esempio l’eliminazione della cosiddetta “azione diretta”, che può rendere più forte l’aspettativa di ottenere dei vantaggi economici anche quando essi siano fondati su presupposti deboli, aumentando il contenzioso giurisdizionale con conseguente prevedibile aumento del costo dei risarcimenti.

Il provvedimento va dunque nella giusta direzione e rappresenta un primo passo verso una ridefinizione del sistema. Ovviamente a questo primo passo ne dovranno seguire molti altri, da parte di tutti gli stakeholder coinvolti, con il costante obiettivo per tutti di proteggere sempre di più e meglio i cittadini.

Maria Bianca Farina presidente Ania
(Associazione nazionale imprese assicuratrici)

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Una norma che va “giudicata” nella sua complessità, non nei dettagli. E «se poi ci sarà bisogno di intervenire, si provvederà». Federico Gelli, relatore alla Camera, è convinto che la forza della “sua” legge sia nell’aver ridefinito la cornice e le regole complessive di un sistema che non tutelava più adeguatamente né i pazienti né i professionisti.

Onorevole Gelli, chi vince e chi perde con questa legge?
Vincono i cittadini ma anche i professionisti. È una legge sufficientemente bilanciata da riportare le regole e il rapporto medico-paziente nel giusto equilibrio. Perdono la burocrazia, il contenzioso, la medicina difensiva. E cioè tutti quei fenomeni patologici che nel corso degli ultimi 20 anni sono andati sviluppandosi per un sistema che era uscito dal controllo e dal percorso fisiologico e che aveva reso il clima di tensione e spesso di persecuzione del professionista e di possibilità di ricevere un risarcimento.

Come sintetizzare la legge? «Al paziente va l’onere della prova»?
Non è così. Per il cittadino rimane la strada principale, e fondamentale, di azione nei confronti della struttura. L’onere della prova è a carico dell’azienda, quindi per il paziente nulla cambia. Se poi non si dovesse accontentare, in ambito civile, del risarcimento che la struttura può fornire, il cittadino può cimentarsi anche nei confronti del singolo o di più professionisti. Giustificando, e qui scatta l’inversione dell’onere della prova, il perché voglia “aggredire” anche il singolo sanitario. Solo in questo caso c’è l’inversione dell’onere della prova, e scattano la responsabilità extracontrattuale e la prescrizione sarà a 5 anni.

Si può con certezza dire che si otterrà un abbattimento del contenzioso?
Questa è una legge quadro: non vanno considerati solo gli aspetti procedurali e giudiziari, che si valuteranno attraverso un’applicazione giurisprudenziale vera, con l’interpretazione della norma. Dopodiché io dico che il pilastro fondamentale per abbattere il contenzioso è la prevenzione. Il punto di forza della norma sta nel rendere obbligatorio in tutte le strutture, pubbliche e private, un modello organizzativo di risk management. Se i professionisti impareranno attraverso questa legge a prevenire il rischio, a individuare l’evento sentinella, a lavorare sulla loro formazione perché da un semi errore non si passi all’errore a carico del paziente, scatterà una vera e propria rivoluzione culturale.

Il tutto dovrà avvenire a costo zero...
Dove esistono, le realtà di risk management hanno dimostrato che non si pone un problema di natura economica, ma una questione di scelte e di priorità. Ciò che serve è un investimento organizzativo. Con questa legge, di fatto, introduciamo nel mansionario di tutti gli operatori della sanità un vincolo che prima non c’era e che era solo discrezionale. D’ora in poi, il professionista sa che deve dedicare una parte della sua formazione anche alla sicurezza delle cure. Poi si tratterà di mettersi in rete e di elaborare un piano di prevenzione attraverso un coordinatore delle attività, che è il risk manager. Il contenzioso diminuirà, perché all’origine ci saranno molti meno errori.

Le linee guida saranno lo spartiacque della responsabilità?
Intanto va detto che questa legge va finalmente a normare un aspetto fondamentale, riuscendo dove l’Italia ha fallito fin dal primo tentativo del sistema nazionale linee guida del 2004. Ma sappiamo anche che le linee guida non possono essere l’unica esimente per la “deresponsabilizzazione” del professionista. Andranno considerate le buone pratiche clinico assistenziali, le competenze, la storia del singolo sanitario. Questi aspetti nel loro complesso non potranno che essere valutati dal giudice quando dovrà decidere se è stato commesso un errore grave o se non è stato commesso, se l’essersi attenuti alle linee guida sia stato un elemento sufficiente o meno.

Come si esce dal caro-polizze?
La legge alleggerisce i medici dal cosiddetto “primo rischio”, che ora è a carico dell’azienda. L’unica polizza che viene richiesta al professionista è quella per l’azione di rivalsa, ammessa solo in caso di colpa grave. E questa polizza “costa poco”, visto il tetto massimo di tre annualità lorde fissato dall’articolo 9. Da una simulazione con l’Ania appare che il costo, pure se proporzionato alla retribuzione lorda, è pur sempre limitato per polizze anche cumulative: nel caso di un giovane infermiere neo assunto, sarà di 50-100 euro l’anno. Per il medico neo assunto, si va sui 300-400 euro l’anno. E il chirurgo che oggi paga fino a 18mila euro l’anno, potrà assicurarsi anche con 500 euro.

In ogni caso, le assicurazioni saranno felici di questo sistema di polizze erga omnes...
Credo che il loro interesse fosse entrare nel mercato sanitario come garanti del rischio delle strutture. Ciò a mio avviso potrà avvenire con il passare degli anni: prevediamo che con gradualità le varie forme di autoassicurazione che si sono sviluppate negli ultimi anni, vedranno un ritorno alla polizza tradizionale.

Tabelle risarcitorie: si fa riferimento al codice delle assicurazioni private
La volontà politica è che le tabelle di riferimento siano quelle aggiornate, previste nel Ddl Concorrenza. Ma nella ipotesi che non trovasse applicazione, al Senato è stato inserito il riferimento al codice delle assicurazioni private.

Tornando alla colpa, mandate in soffitta il decreto Balduzzi...
È la verità: sulla responsabilità penale c’era bisogno di fare chiarezza, e quanto è scritto nella nostra legge è in linea con la giurisprudenza più innovativa che si è andata affermando in questi anni. E cioè che la specificità del professionista è legata alla sua perizia. Non ce la siamo sentita di “forzare”, introducendo anche gli altri due requisiti per la definizione di colpa e cioè la negligenza e l’imprudenza. Ha prevalso l’atteggiamento di maggior tutela verso i cittadini, perché è l’imperizia che contraddistingue e tipizza la specificità di un medico e di un operatore sanitario. Io voglio valutare il professionista rispetto alle sue capacità e competenze, non rispetto a negligenza e imprudenza. Un medico che va ubriaco in sala operatoria non può essere tutelato.

E per quanto riguarda la distinzione tra gradi di colpa?
Anche lì, non ci siamo permessi di arrivare noi a descrivere quando è colpa grave, lieve o media. Lì interverranno la giurisprudenza e il diritto. Per noi la colpa è colpa, ed è esclusa solo in caso di imperizia e quando siano state rispettate le buone linee e le buone pratiche.

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La legge di Bilancio 2017 ha introdotto nuove misure di welfare aziendale, ampliando l’ambito dei benefit detassati che il datore di lavoro può concedere ai propri dipendenti. In particolare è stata prevista la possibilità di stipulare in favore del lavoratore polizze assicurative a copertura del rischio di non autosufficienza nel compimento degli atti della vita quotidiana o del rischio di gravi patologie. Si tratta di un’importante apertura rispetto all’attuale, meno favorevole, regime fiscale previsto per i premi versati in relazione a queste tipologie di assicurazioni.

L’art. 1, commi 160 – 162 della legge 11 dicembre 2016, n. 232 (“legge di Bilancio 2017”) ha ampliato l’elenco previsto dall’art. 51, comma 2 del TUIR, inserendo tra i benefit che non concorrono a formare il reddito del dipendente i contributi e i premi versati dal datore di lavoro a favore della generalità dei dipendenti o di categorie di dipendenti per prestazioni, anche in forma assicurativa, aventi per oggetto il rischio di non autosufficienza nel compimento degli atti della vita quotidiana o il rischio di gravi patologie (art. 51 comma 2, lett. f-quater, TUIR).
Per comprendere la possibile portata innovativa della modifica, occorre delineare il trattamento impositivo in generale per le assicurazioni stipulate dal datore nei confronti dei propri dipendenti ed in seguito analizzare quale sia il regime fiscale applicabile ai premi versati per assicurazioni a copertura di rischi di non autosufficienza o di gravi malattie.
Polizze assicurative e reddito di lavoro dipendente a confronto

Condividendo la posizione espressa dall’Associazione Dottori Commercialisti (Norma di Comportamento 01/2004 n. 154, le cui considerazioni sebbene incentrate sull’amministratore possono essere estese al reddito di lavoro dipendente, i cui emolumenti sono, di regola, ad essi assimilati a livello fiscale) il contratto assicurativo stipulato da una società, avente ad oggetto il rischio morte o infortuni di un proprio dipendente può prevedere quali beneficiari il dipendente stesso (primo caso) oppure la società stessa (secondo caso).
Nel primo caso il premio relativo ad una polizza di assicurazione costituisce un compenso in natura tassabile in capo al dipendente e origina, per la società, un costo deducibile ai fini delle imposte sui redditi.
Nel secondo caso, il premio relativo alla stipula di una polizza di assicurazione per il rischio morte o infortuni che preveda quale assicurato il dipendente e beneficiaria la società non costituisce compenso in natura in capo al primo e origina, per la società, un costo deducibile ai fini delle imposte dirette.
I premi versati dalla società per il rischio di morte o infortuni di un proprio dipendente costituiscono reddito imponibile per lo stesso, qualora questi sia beneficiario dell'assicurazione; diversamente, nel caso in cui l’assicurazione sia stipulata a beneficio della società il premio non potrà essere tassato in capo al dipendente, non derivandogli alcuna utilità dalla copertura assicurativa.
Questa impostazione è stata confermata dall’Amministrazione finanziaria (C.M. 23 dicembre 1997, n. 326/E, par. 2.1 e risoluzione del 9 settembre 2003, n. 178/E) secondo cui i premi per assicurazioni sanitarie, sulla vita e sugli infortuni extra-professionali sono tassabili in capo ai dipendenti/assicurati qualora questi siano beneficiari, mentre non sono tassati in capo a questi ultimi se i beneficiari siano i datori di lavoro.
Così può essere riassunto il regime fiscale dei premi versati per garantire al dipendente una copertura assicurativa; ma in che modo si applicano tali considerazioni alle polizze “long-term care” e “dread disease”?
Long term care e dread disease: benefici fiscali vecchi e nuovi

La long-term care (di seguito “LTC”) è una polizza assicurativa che garantisce una copertura finanziaria dei costi che devono essere sostenuti dall’assicurato nel caso di perdita dell'autosufficienza nello svolgimento delle attività elementari della vita quotidiana.
L’erogazione della prestazione è connessa al verificarsi di un'incapacità di svolgere - in modo presumibilmente permanente e senza alcun ausilio - un numero minimo (di solito fissato a tre nei contratti) di attività della vita quotidiana.
La maggior parte delle polizze di questo tipo presenti sul mercato riconducono la non autosufficienza alla perdita di un certo numero di ADL – Activities of Daily Living – in altre parole capacità di compiere gli atti come, ad es. muoversi, lavarsi, vestirsi, spogliarsi, e alimentarsi.
Prima dell’inserimento nell’elenco dei benefit di cui all’art. 51 comma 2, i versamenti a polizze LTC non avrebbero concorso al reddito del lavoratore nel limite annuo di deducibilità di euro 5.164,57 (circolare Agenzia delle Entrate 20 marzo 2001, n. 29/E) solo se la copertura conseguisse quale garanzia accessoria a fondi pensione e piani di previdenza individuali.
Al di fuori di tale ipotesi i premi –se superiori al limite di 258,23 euro – avrebbero costituito reddito imponibile per il dipendente assicurato, salva la possibilità di detrarne dall’imposta il 19 per cento dall’Irpef dovuta, entro il limite massimo di 1.291,14 euro (Art. 15, lett. f, TUIR).
Con la dread disease la copertura assicurativa ha per oggetto i costi per la cura di una serie di gravi malattie, identificate nella polizza.
Le più frequenti sono: infarto del miocardio; malattie che richiedono interventi di chirurgia cardiovascolare (per esempio procedure di by-pass); ictus cerebrale; tumore o neoplasia maligna; insufficienza renale irreversibile; malattie che comportano la necessità di un trapianto d'organo.
I premi versati per beneficiare della copertura Dread Disease concorrevano al reddito del dipendente e non sembravano poter rientrare nella detraibilità del 19 per cento prevista per la LTC.
A seguito delle novità normative apportate a partire dal 2017, i premi versati tanto per la LTC quanto per la Dread Disease potranno entrare nel novero dei benefit di cui all’art. 51, co. 2, TUIR e sembrerebbero dunque esclusi tout court dal reddito del lavoratore dipendente – al di là dei limiti di detraibilità già esistenti, stante il mancato richiamo normativo all’art. 15 del TUIR – risultando dunque un incentivo per il datore di lavoro ad erogare questa forma di benefit; questa interpretazione risulta coerente con il canone di interpretazione secondo cui si dovrebbe escluderebbe l'attribuzione ad una norma di un significato che già viene attribuito da altra norma preesistente e ciò perché diversamente ci si troverebbe di fronte a un enunciato normativo superfluo.
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